Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Politik

„Die Indikation als Kernstück der ärztlichen Identität“

Montag, 17. August 2015

Köln – Giovanni Maio befürchtet, dass Ärzte durch ökonomische Anreize dazu verleitet werden könnten, die Bedeutsamkeit einer sorgsamen Indikation zu unterschätzen. Vor diesem Hintergrund hat der Ausschuss für ethische und medizinisch-juristische Grundsatzfragen der Bundes­ärzte­kammer unter Maios Federführung grundlegende Aussagen zur Indikation erarbeitet

5 Fragen an Prof. Dr. med. Giovanni Maio, Institut für Ethik und Geschichte der Medizin an der Universität Freiburg

DÄ: Inwieweit ist eine Kopplung der Indikation, die auf das Wohl der Patienten ausgerichtet sein soll, mit vorrangig ökonomisch ausgerichteten Zielsetzungen als problematisch anzusehen?
Maio: Die medizinische Indikation ist ein Kernstück der ärztlichen Identität. Mit ihr bringt der Arzt zum Ausdruck, dass er dem Patienten nur das empfehlen wird, was für den Patienten im Prinzip zuträglich ist. Zwar wird der Patient selbst entscheiden müssen, aber ein Arzt wird dem Patienten eben nicht etwas empfehlen, was von vornherein nicht gut oder nicht notwendig für den Patienten wäre. Die Indikation ist somit eine Art Vorfilter, und sie hat eine nicht zu unterschätzende Bedeutung, denn über sie wird nicht weniger als Vertrauenswürdigkeit gestiftet.

Wenn Ärzte nun ökonomische Anreize erhalten, also Anreize, die einer ökonomischen Steigerungslogik folgen, dann ist das sehr gefährlich, weil der Arzt durch diese Anreize dazu verleitet werden könnte, die Bedeutsamkeit einer sorgsamen Indikation zu unterschätzen. Wird der Anreiz zur Flucht in die Menge größer als die innere Überzeugung des Arztes, nur das ärztlich Gebotene zu empfehlen, dann führt das automatisch zum Vertrauensverlust. Vor diesem Hintergrund war es uns im Ausschuss für ethische und medizinisch-juristische Grundsatzfragen der Bundes­ärzte­kammer wichtig, auf die vertrauensstiftende Bedeutung der Indikation als unabdingbare Legitimationsbedingung ärztlichen Handelns neu hinzuweisen.

: Welchen Einfluss hat die zunehmende Öko­nomi­sierung der Medizin auf die Behandlung und Versorgung der Patienten?
Maio: Das Gravierendste an der Öko­nomi­sierung der Medizin ist die stillschweigende innere Umpolung der Ärzte. Gerade mit den DRGs wird ein Erlösdiktat über die Häuser verhängt, und damit wird die Orientierung der Ärzte am Wohl des Patienten zu einem Anliegen, auf das es primär nicht mehr ankommt, weil alles, was man tut, nicht mehr von der konkreten Bedeutung für den Patienten, sondern nur noch unter dem Gesichtspunkt der Verwertbarkeit betrachtet wird.

Im Grunde findet gegenwärtig eine Kapitalisierung der ärztlichen Tätigkeit mit dem impliziten Appell zur Übernahme einer ökonomischen Vorteilslogik statt, die sich à la longue gegen das Soziale wendet. Daher gerät der Ansatz gewinnwirtschaftlich zu denken geradezu automatisch in Konflikt mit dem Ansatz, die medizinische Indikation allein im Interesse des Patienten ernst zu nehmen. Vor diesem Hintergrund war es uns wichtig, zu verdeutlichen, dass der Arzt zwar ein Angestellter des Krankenhauses sein mag, dass er aber in seiner medizinischen Entscheidung unabhängig bleiben muss.

Diese Unabhängigkeit wird durch Bonuszahlungen, solange sie auf rein ökonomische Parameter abzielen, gefährdet. Mehr noch, solche Bonuszahlungen bringen eine Umdefinition des Arztberufs auf den Weg; mit Bonuszahlungen, die etwa auf die Fallzahlsteigerung ausgerichtet sind, soll erreicht werden, dass die Ärzte vor allem einen Beitrag zur Expansion des Klinikums leisten. Den Ärzten wird also über die Leitungsstrukturen die Rolle zugedacht, die Unternehmensziele, wie das der Expansion, durchzusetzen. Solange Bonuszahlungen dazu dienen sollen, medizinfremde Unternehmensziele erreichbar werden zu lassen, handelt es sich aber um eine subtile Form der Zweckentfremdung ärztlicher Kompetenz.

DÄ: Und wie wirkt sich die Öko­nomi­sierung auf die Tätigkeit der Ärzte aus?
Maio: Ärzte werden heutzutage jederzeit zur Rechenschaft gezogen. Sie müssen Rechenschaft darüber ablegen, ob sie die vereinbarten Leistungsziele erreicht haben und die Erlöse stimmen, aber nicht darüber, ob sie sich auf ihre Patienten eingelassen haben, ob ihre Patienten gut versorgt worden sind und man ihnen auch geholfen hat. So kann es vorkommen, dass ein Arzt, der sich den Patienten ganz widmet und sie zufrieden nach Hause entlassen kann, strukturell dennoch sanktioniert wird, weil er die ökonomischen Leistungszahlen nicht vorweisen kann.

Deswegen leben wir in einem System, in dem der einzelne Arzt, wenn er ärztlich entscheidet und sich auf das beschränkt, wofür er streng genommen eine Indikation stellen kann, vom System her eher bestraft wird, weil er seine Eingriffszahlen nicht gesteigert hat. Das System setzt durch die einseitig ökonomische Logik schlichtweg falsche Anreize, die zu einer Aushebelung der Indikation verleiten. Das ist das Unverantwortbare am gegenwärtigen System. Ein Arzt, der den Patienten gründlich untersucht und ihm von einer Operation abrät, hat viel geleistet, weil er gut beraten hat. Diese Beratungsleistung wird im System aber nirgendwo abgebildet. Deswegen ist die Reflexion auf die Indikation so wichtig.

DÄ: Sie haben sich einmal eine „Medizin der Zuwendung“ gewünscht. Wie stellen Sie sich eine solche Medizin vor? Sollte die medizinische Indikation weiterhin eine Voraussetzung für ärztliche Maßnahmen darstellen?

Maio: Zuwendung und Indikation gehören zusammen, denn nur wenn ich versuche, mich zuhörend auf den Patienten einzulassen, werde ich eine gute Indikation stellen können. Die Indikation ergibt sich eben nicht allein aus den objektiven Befunden, so essenziell diese auch sein mögen. Für die Indikationsstellung muss ich mich darüber hinaus mit der besonderen und spezifischen Situation und Person des Patienten beschäftigen. Indikationen sind nur für den Einzelfall zu stellen, sie sind daher immer singuläre Entscheidungen, die gerade nicht schematisiert werden können. Daher ist für eine gute Indikationsstellung neben der externen Evidenz eben auch die gute Anamnese, das Verständnis des Patienten und vor allem ärztliche Erfahrung notwendig.

DÄ: Warum halten Sie die Stellungnahme der Bundes­ärzte­kammer „Medizinische Indikationsstellung und Öko­nomi­sierung“ für wichtig? Was versprechen Sie sich von ihr?
Maio: In einer Zeit, in der die Ökonomen die Leitung der Medizin übernommen haben, obwohl sie von Medizin selbst nichts verstehen, ist es besonders wichtig, den Ärzten zu verdeutlichen, dass die Gesellschaft von ihnen erwartet, primär ärztlich und nicht primär ökonomisch zu entscheiden. Und für die ärztliche Entscheidung ist die Indikation unverzichtbar. Es war uns wichtig, die Ärzte darin zu bestärken, bei ihrem ärztlichen Selbstverständnis zu bleiben, auch wenn die Leitungsstrukturen auf anderen Konzepten basieren.

Gerade weil die Ökonomie versucht, die Medizin umzuprogrammieren, müssten Ärzte umso entschiedener für ihre Sache einstehen. Mit dieser Stellungnahme ist die Hoffnung verbunden, allen in der Medizin Tätigen für die Bedeutsamkeit einer sorgfältigen Indikation zu sensibilisieren, damit deutlich wird, dass die Ärzteschaft eine Profession ist, die die Ausrichtung ihrer Tätigkeit an Prinzipien orientiert, die nicht primär der Erlösoptimierung dienen, sondern dem Patienten – und nichts anderes bedeutet eine gute ärztliche Indikation.

© Kli/aerzteblatt.de

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Nervi
am Montag, 24. August 2015, 08:36

DRGs und Frühentlassung

Liebe Kollegen,
das die Patienten immer früher entlassen werden ist nicht auf die DRGs zurückzuführen. Hier ist die Politik verantwortlich, die explizit darauf hinweist, dass kein Tag länger als unbedingt nötig im KH behandelt werde DARF. Und die Rechtsprechung macht hier fleißig mit. Mittlerweile gibt es den vom Bundessozialgericht geprägten Begriff des (fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens". Sol heißen: Krankenhaus bitte prüfe, ob es billiger geht und bezahlt wird nur das was am billigsten ist. Eine aufwändige Versorgung ist damit nicht möglich. Früher wurde zumindest von der Rechtsprechung auch danach geschaut, ob eine Maßnahme im ambulanten Spektrum auch konkret möglich ist. Nun ist nur noch der Verweis auf eine abstrakte ambulante Medizin gültig. Was bedeutet: kann es ambulant gemacht werden? Wenn ja, dann kein Krankenhaus. Ob ambulant jemand da ist oder ob die Leistung ambulant ausreichend oder gar nicht vergütet wird, interessiert in diesem Zusammenhang NICHT. Also bitte nicht das DRG-System für etwas verantwortlich machen, was von der Gesellschaft / Politik / Rechtsprechung ausdrücklich gefordert wird. Und nur mal so am Rande: Stellen Sie sich mal die Situation vor, wenn wir die "goldenen alten Zeiten" der tagesbezogenen Tarife hätten und jeder einzelne Tag nach den heutigen Kriterien von den Rechnungsprüfern von Kasse und MDK auf Notwendigkeit geprüft werden würde?
Staphylococcus rex
am Donnerstag, 20. August 2015, 13:41

Wozu gibt es DRG's?

Es ist ausdrücklicher Wunsch der Politik und es Gesetzgebers, daß bei begrenzten Ressourcen die Krankenhäuser auf wirtschaftliche Zwänge Rücksicht nehmen. Das hat die Politik gewollt und auch bekommen. Offene aktuelle Fragen sind aus meiner Sicht wie die verschiedenen Krankenhausträger damit umgehen und wie Auswüchse bei diesem Steuerungssystem bekämpft werden können.

Ob ein Krankenhaus primär für die Patienten da ist und dabei halbwegs wirtschaftlich arbeiten soll oder ob es als Wirtschaftsunternehmen Gewinne erbringen soll, ist eine Entscheidung des Trägers. Ich kann jedem hier nur empfehlen, die Internetseiten der Krankenhäuser der jeweiligen Umgebung durchzuschauen und zu prüfen, wer ist ganz oben in der Hierarchie? Der ärztliche Direktor oder der Geschäftsführer? Wer trifft im Auftrag des Krankenhausträgers die strategischen Entscheidungen? Wie sich die administrative Hierarchie auf den Umgang mit den DRG's auswirkt, sollte jeder bei sich vor Ort beurteilen.

Die Frage ob bzw. wie die DRG's weiterentwickelt werden können, würde den Raum hier sicher sprengen. Die schlimmsten Auswüchse könnte z.B. der Gesetzgeber durch eine Änderung des Haftungsrechts bekämpfen. Wenn z.B. ein Krankenhaus Schadensersatz leisten muß und dabei ein Organisationsverschulden nachweisbar ist, sollte die Geschäftsführung dafür persönlich haftbar gemacht werden und von der Haftpflichtversicherung des Trägers ausgeschlossen werden. Geschäftsführer sind auch nur Opportunisten, und wenn es ans eigene Geld geht, werden sie sich schon richtig entscheiden.
larsnagel
am Donnerstag, 20. August 2015, 09:32

Irrtum

Sehr geehrter Practicus, dann fragen Sie mal Ihre Kollegen in den umliegenden Notaufnahmen, wie diese die Haus- und Fachärzte sehen, die Patienten zum "Budget-Ende" nur noch ungern behandeln oder wochen- bis monatelang warten lassen, und diese dann letztlich ins Krankenhaus treiben. Aha, liegt also am EBM?
Die DRGs als solche sind nicht Schuld an der Misere. Es geht um die Summe an Geldern, die ins System gegeben werden und die z.B. mit der demographischen Entwicklung nicht mithalten können. Wenn private Klinik-Konzerne Rosinenpickerei betreiben und die möglichst lukrativen Patienten behandeln, so mag dahinter womöglich eine ethisch fragwürdige Haltung stehen (Stichwort Sicherstellung der Grundversorgung), z.T. haben diese aber auch einiges richtig gemacht und viele ihrer Prozesse optimiert. Dass der Gesetzgeber den ständigen Einsparungen am Personal (Tarifflucht eingenommen!) einen Riegel vorschieben muss, anstatt immer auf Neue kleine, unwirksame "Finanzspritzen für die Pflege" zu verteilen, ist Teil der Systemkorrekturen, die dringend erfolgen müssen. Das DRG-System als solches ist eine hervorragende Idee; was Krankenkassen und manche Klinikbetreiber daraus gemacht haben, leider eine große Katastrophe. Es wird Zeit für einen "reset", um wieder einfaches und transparentes System mit klaren und verbindlichen Regeln zu bekommen.
Practicus
am Dienstag, 18. August 2015, 22:38

Lieber Kollege Baller,

Wenn ich ihre Signatur richtig lese, haben Sie sich vor geraumer Zeit aus der kurativen Medizin verabschiedet und schweben in den höheren Sphären des allwissenden hauptamtlichen Gutachters, weit entfernt vom Alltag mit seinen lästigen Zwängen...
Ich gehöre als Hausarzt zu den Ärzten am anderen Ende, die die Folgen der DRGs ausbaden dürfen - in der Nachbarschaft eines auf 15% Umsatzrendite getrimmten Helios-Krankenhauses. Frühentlassungen, miserable pflegerische Versorgung, Ärzte mit unzureichenden Deutschkenntnissen, Missbrauch der Ambulanz zum Generieren stationärer Fälle...
Natürlich ist Medizin ohne Ökonomie nicht möglich, aber doch nicht die Medizin als Sklavin der Ökonomie - umgekehrt wäre es richtig!
Hinzkunz
am Dienstag, 18. August 2015, 17:03

Ökonomisches

Maio, Prof. Freiburg
Loewenherz
am Dienstag, 18. August 2015, 15:28

re: "überflüssig zu sinnvoll"

Lieber Herr Baller,
Ihre Sicht auf die DRG-Landschaft ("Das ist aber vor allem auch ethisch richtig, um ausreichend Geld für die Behandlung von Patienten zu haben, wo es wirklich gebraucht wird.") erlebe ich leider sehr anders.
Vielleicht ist es in Heidelberg anders, ich erlebe es hier im Norden jedoch ständig, dass DRG- bzw. gewinngesteuert, die Akutversorgung der breiten Patientenschaft im Krankenhaus zunehmend schlechter wird. Es werden Kapazitäten in den Notaufnahmen abgebaut, Ressourcen in Fächern mit konservativem Fokus reduziert und in elektiv-Fächer mit höhen Erlösen investiert.
Gerade erst erlebt, 2 pulmologische Stationen geschlossen ("nicht rentabel"), und der Orthopädie in den Bereichen Wirbelsäulenchirurgie (rein elektiv), Endoprothetik (rein elektiv) zugeschlagen. Die Rendite in der Pulmo lag "im einstelligen Prozentbereich", die elektivfächer werden - zumindest bei uns - mit 20% veranschlagt.
Mag eine Eigenheit im privatwirtschaftlich dominierten Hamburg sein... ich persönlich erlebe das aber als eine wirklich grauenhafte Entwicklung.
chl69
am Dienstag, 18. August 2015, 09:19

Ein guter Mensch...

...ist nicht immer auch ein guter Ratgeber. Viele sind betrübt und betroffen darüber, dass Geld im Gesundheitswesen doch eine Rolle spielt. Aber: Es schlagen in unserer Brust doch zwei Herzen, das des (potenziellen) Patienten, der sich High-Tech UND Komfort UND einfühlsame Gespräche wünscht, aber auch das des Beitragszahlers, der sein Geld sinnvoll und sparsam eingesetzt sehen will. Auch für letzteres müssen wir Ärzte die Verantwortung übernehmen, wenn wir in der Debatte ernst genommen werden wollen. Prof. Maio scheint sich dessen nicht bewusst zu sein, denn außer dem populären DRG-Bashing, was aber am eigentlichen Problem vorbeigeht, zeigt er keine Lösungsansätze auf. Dabei ist die Indikationsqualität seit Jahren ein wichtiger Baustein der ärztlichen Qualitätssicherung, dies muss weiter ausgebaut und transparent gemacht werden.

Mit den DRGs hat das, wie Kollege Baller schon schrieb, nicht viel zu tun. Die sind lediglich ein Instrument, um das vorhandene Geld möglichst aufwandsgerecht zu verteilen. Wie viel Geld insgesamt zur Verfügung steht, ob steigende Personalkosten adäquat finanziert werden, ob die Krankenhäuser die Folgen der Demografie allein bewältigen müssen, ob sich Qualität lohnt und mit welchen Mitteln der Bedarf gemessen und die Versorgungsdichte gesteuert wird, wird nicht beim InEK entschieden.
Dr. Sascha Baller
am Dienstag, 18. August 2015, 07:17

Polemik und Unverständnis

Wieder mal werden DRGs, Krankenhausfinanzierung und Ökonomie in einen Topf geworfen und polemisch aufbereitet. Das DRG-System bringt in erster Linie Transparenz. Durch Transparenz können Ressourcen von überflüssigen zu sinnvollen Bereichen gelenkt werden. Das ist ökonomisch sinnvoll. Das ist aber vor allem auch ethisch richtig, um ausreichend Geld für die Behandlung von Patienten zu haben, wo es wirklich gebraucht wird. Also alles nur Polemik…

Dr. med. Sascha Baller
M.Sc. Healthcare Management, Facharzt für Anästhesiologie
Hochschuldozent, Gutachter für Sozialgerichtsverfahren
Rohrbacher Straße 92/1 | 69115 Heidelberg
E-Mail | Homepage: baller@drg24.de | www.drg24.de

Nachrichten zum Thema

14.11.17
KBV kritisiert Einmischung von Ökonomen in medizinische Belange
Düsseldorf – Die ärztliche Freiberuflichkeit ist „kein Relikt der Vergangenheit, sondern heute wichtiger denn je“. Darauf hat Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzende der Kassenärztliche Bundesvereinigung......
07.11.17
Folgen der Ökonomisierung im Krankenhaus für Ärzte täglich spürbar
Bremen/Berlin – Der auf Krankenhäusern lastende Druck, Gewinne zu erwirtschaften, um ihre Existenz zu sichern, wirkt sich auf die Arbeitssituation von Ärzten aus und beeinflusst auch die......
30.10.17
Führungskräfte in Kliniken kommen mit ökonomischem Druck schlecht klar
Witten/Herdecke – Führungskräfte in Krankenhäusern haben immer mehr Probleme, mit dem ökonomischen Druck umzugehen. Das haben Forscher der Universität Witten/Herdecke (UW/H) im Rahmen eines von der......
19.09.17
Klinik Kodex: Internisten prangern Ökonomisierungsdruck an
Berlin – Ein Zeichen gegen die zunehmende Öko­nomi­sierung des Gesundheitswesens will die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) mit dem neuen Klinik-Kodex „Medizin vor Ökonomie“ setzen, den......
08.09.17
Krankenhaus­finanzierung: Zweifel an Geldverknappung
Berlin – „Wir haben die Krankenhäuser mit knappem Geld dazu gebracht, an der Mengenschraube zu drehen – und haben es vielleicht übertrieben.“ Das hat der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem in der......
20.05.17
Notfallversorgung: Marburger Bund will gemeinsame Lösung mit Vertragsärzten
Freiburg – Um das Problem zu lösen, dass immer mehr Patienten die Notaufnahmen der Krankenhäuser in Anspruch nehmen, die ebenso gut von niedergelassenen Ärzten versorgt werden könnten, hat der......
01.05.17
Medizin vor Ökonomie: Klinik-Codex als Rückhalt für Ärzte
Mannheim – „Der Patient ist kein Kunde, das Krankenhaus kein Wirtschaftsunternehmen“ – so äußerte sich Petra-Maria Schumm-Draeger unlängst mit anderen Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Innere......

Fachgebiet

Anzeige

Themen suchen

A
Ä
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
Ö
P
Q
R
S
T
U
Ü
V
W
Y
Z
Suchen

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

newsletter.aerzteblatt.de

Newsletter

Informieren Sie sich täglich (montags bis freitags) per E-Mail über das aktuelle Geschehen aus der Gesundheitspolitik und der Medizin. Bestellen Sie den kostenfreien Newsletter des Deutschen Ärzteblattes

Immer auf dem Laufenden sein, ohne Informationen hinterher zu rennen: Der tagesaktuelle Newsletter

Aktuelle Kommentare

Archiv

RSS

RSS

Die aktuellsten Meldungen als RSS-Feed. Mit einer geeigneten Software können Sie den Feed abonnieren.

Anzeige