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Medizin

PCI: Cyclosporin kann Remodeling nicht verhindern

Dienstag, 1. September 2015

Lyon - Der Versuch, den Reperfusionsschaden durch eine perkutane koronare Intervention (PCI) durch eine Bolus-Injektion des Immunsuppressivums Cyclosporin abzumildern, ist in einer multizentrischen Studie im New England Journal of Medicine (NEJM 2015; doi: 10.1056/NEJMoa1505489) fehlgeschlagen.

Die Zahl der Patienten, die einen Herzinfarkt überleben, ist dank der PCI in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Viele Patienten erkranken jedoch in den Folgejahren an einer chronischen Herzinsuffizienz. Kardiologen machen dafür einen Reperfusionsschaden zumindest mitverantwortlich, der in den letzten Jahren Gegenstand der Grundlagen­forschung war.

Dabei kam heraus, dass das plötzliche Einströmen von sauerstoffhaltigem Blut in den Mitochondrien zur Öffnung von sogenannten „permeability transition pore“ (PTP) führt. Die Folge ist eine Schädigung der Mitochondrien und damit der Herzmuskelzellen, da die Herzaktion auf die ständige Energieproduktion durch die Mitochondrien angewiesen ist. Präklinische Studien hatten darauf hingewiesen, dass das Immunsuppressivum Ciclosporin die Öffnung der PTP verhindern kann.

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Vor sieben Jahren stellte ein Team um Michel Ovize vom Centre Hospitalier Universitaire de France in Lyon die Ergebnisse einer vielversprechenden Pilotstudie an 58 Patienten vor. Die Bolusgabe von Ciclosporin unmittelbar vor der PCI hatte dort die Freisetzung des Infarktmarkers Kreatininkinase (nicht aber Troponin) gesenkt und die Ausdehnung der Infarktregion in der Kernspintomographie verkleinert (NEJM 2008; 359: 473-81). Die Ergebnisse haben mindestens zwei große randomisierte kontrollierte Studien veranlasst.

An der „Does Cyclosporine Improve Clinical Outcome in ST Elevation Myocardial Infarction Patients“ oder CIRCUS-Studie hatten an 42 Kliniken in Frankreich, Belgien und Spanien 970 Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) teilgenommen. Sie erhielten unmittelbar vor der PCI einen intravenösen Bolus mit 2,5 mg/kg Körpergewicht Ciclosporin oder Placebo verabreicht. Als primärer Endpunkt war zunächst ein Composite aus Tod oder einer Rehospitalisierung im ersten Jahr nach der Behandlung vorgesehen.

Dies hätte aber eine Teilnehmerzahl von 3.862 Patienten erforderlich gemacht, um einen Vorteil zu belegen. Die Forscher erweiterten deshalb den Endpunkt um zwei Ereignisse: Verschlechterung der Herzinsuffizienz während des initialen Kranken­haus­auf­enthalts sowie ein Anstieg des linksventrikulären Volumens um mehr als 15 Prozent als Anzeichen für ein ungünstiges Remodeling des Herzmuskels.

Wie das Tram um Michel Ovize jetzt eingestehen musste, blieb der Ciclosporin-Bolus ohne Vorteile. Der primäre Endpunkt trat bei 59,0 Prozent gegenüber 58,1 Prozent in der Kontrollgruppe auf. Die Odds Ratio von 1,04 zeigt bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,78 bis 1,39, dass Ciclosporin nicht die erhoffte Wirkung zeigte. Auch in den einzelnen klinischen Komponenten des primären Endpunkts oder einigen klinischen Endpunkten wie Re-Infarkt, instabile Angina oder Schlaganfall waren keine Unterschiede erkennbar.

Für Derek Hausenloy und Derek Yellon, London, ist die Idee einer kardioprotektiven Ciclosporin-Therapie aber noch nicht gestorben. Die Editorialisten stellen die Aussa­gekraft des linksventrikulären Volumens als Maßstab für das Remodeling infrage und befürchten, dass die französischen Kardiologen mit dem Präparat CicloMulsion des Herstellers (und Sponsors des Studie) NeuroVive auf das falsche Pferd gesetzt haben. In der Originalstudie hatten sie Sandimmun von Novartis verwendet. Ob dieser Einwand berechtigt ist, wird sich in Kürze zeigen, wenn die Ergebnisse der “Cyclosporine A in Reperfused Acute Myocardial Infarction“ oder CYCLE-Studie des Mario Negri Instituts aus Mailand vorliegen werden (NCT01650662). Dort wurde Sandimmun eingesetzt. © rme/aerzteblatt.de

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