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Medizin

Spironolacton senkt resistente Hypertonie in Studie am effektivsten

Montag, 21. September 2015

dpa

London – Der Aldosteron-Antagonist Spironolacton hat in einer randomisierten klinischen Vergleichsstudie als zusätzlicher Wirkstoff den Blutdruck bei einer resistenten Hypertonie besser gesenkt als der Alpha-Blocker Doxazosin oder der kardioselektive Betablocker Bisoprolol. Die jetzt im Lancet (2015; doi: 10.1016/S0140-6736(15)00257-39) publizierten Ergebnisse stützen zudem die Bedeutung der Natrium-Retention in der Pathophysiologie der resistenten Hypertonie.

Spironolacton (eingeführt 1959) gehört zu den älteren Hochdruckmedikamenten, die in der Primärtherapie von neueren Medikamenten mit einer besseren Verträglichkeit verdrängt wurden. Doch bei einer Reihe von Patienten werden die Blutdruck-Ziele durch den kombinierten Einsatz von AT1-Antagonisten/ACE-Hemmern, Kalziumkanalblocker plus Thiazid-Diuretika nicht erreicht.

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Die PATHWAY 2-Studie des britischen National Institute for Health Research und der British Heart Foundation hat deshalb untersuchen lassen, ob Spironolacton oder zwei andere Wirkstoffe – der Alpha-Blocker Doxazosin (eingeführt 1979/1980) oder der kardioselektive Betablocker Bisoprolol (eingeführt 1992) – bei diesen Patienten den Blutdruck weiter senken kann. In einer randomisierten kontrollierten Cross-over Studie erprobten 335 Patienten im Wechsel für jeweils zwölf Wochen alle drei Wirkstoffe oder Placebo (als Zusatz zu ihrer früheren Therapie). Dabei wurde nach jeweils sechs Wochen die Dosis verdoppelt.

Wie Bryan Williams vom University College London bereits Ende August auf der Jahrestagung der European Society of Cardiology in London berichtete, ging Spironolacton aus dem Vergleich als klarer Sieger hervor. Der systolische Blutdruck – von den Patienten selbst gemessen – sank um 14,4 mm Hg. Das waren 8,7 mm Hg mehr als im Placebo-Arm und 4,03 mm Hg mehr als unter Doxazosin beziehungsweise 4,48 mm Hg mehr als unter Bisoprolol. Die Unterschiede zu den beiden Konkurrenzmitteln (und zu Placebo) waren signifikant. 

Die Verträglichkeit von Spironolacton war – über eine relativ kurze Therapiephase allerdings – erstaunlich gut. Laut Williams musste kein Teilnehmer die Behandlung wegen einer Hyperkaliämie, Nierenfunktionsstörungen oder einer Gynäkomastie abbrechen. Williams hält Spironolacton deshalb für das Mittel der ersten Wahl als vierten Wirkstoff bei Patienten, die unter einer Kombination mit drei Wirkstoffen keine ausreichende Blutdrucksenkung erzielen.

Für Hille Sternlicht und George Bakris von der Universität Chicago bleiben zwar noch einige Fragen offen, etwa zur Wirkung in anderen ethnischen Gruppen oder bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Insgesamt haben die Editorialisten jedoch keine Einwände gegen einen Therapieversuch mit Spironolacton, der in der Studie bei fast 60 Prozent zum Erreichen des Blutdruckziels führte.

Das Konzept könnte in naher Zukunft an Attraktivität gewinnen, da mit Finerenon ein neuer Aldosteron-Antagonist mit geringerer Gefahr einer Hyperkaliämie (aber noch unbelegter überlegener Wirkung bei der resistenten Hypertonie) zur Verfügung stehe und mit Patiromer demnächst ein effektiveres Mittel zur Senkung des Serumkaliums eingeführt werde.

Die Ergebnisse der Studien stützen zudem die Hypothese, dass eine Natrium-, sprich Salzretention die wichtigste Ursache für die resistente Hypertonie ist und nicht etwa ein erhöhter Widerstand in den peripheren Gefäßen, der durch Doxazosin gesenkt wird, oder ein erhöhter Sympathikotonus, dessen Auswirkungen am Herzen durch Bisoprolol blockiert werden. Sollte diese Annahme zutreffen, dann stützt dies die Forderung von Ernährungswissenschaftlern, den Salzkonsum in der Bevölkerung zu senken. Neben Spironolacton können auch Thiaziddiuretika wie Chlorthalidon oder Indapamid eine Wirkung bei der resistenten Hypertonie erzielen, wie Sternlicht und Bakris vermuten.

© rme/aerzteblatt.de

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