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Niedriges Schlaganfallrisiko bei Karotisverschluss

Dienstag, 22. September 2015

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Toronto - Die Gefahr, dass der komplette Verschluss einer Halsschlagader zum Schlag­anfall führt, ist bei einer chronischen Carotis-Stenose, die sich über viele Jahre langsam entwickelt, möglicherweise geringer als bislang angenommen, wie eine Studie in JAMA Neurology (2015; doi: 10.1001/jamaneurol.2015.1843) zeigt.

Das Gehirn wird bekanntlich über drei Arterien mit Blut versorgt. Die rechte und die linke Art. carotis sind dabei über den Circulus (arteriosus) Willisi mit der Art. basilaris verbun­den, die sich aus den beiden Vertebral-Arterien speist. Ein abrupter Verlust einer Art. carotis führt in der Regel zu einem Schlaganfall. Bei einer langsamen Stenose kommt es über den Circulus Willisi zu einer kollateralen Blutversorgung, die einen Infarkt verhin­dert, selbst wenn eine oder beide Carotis-Arterien verschlossen sind. Am Ende kann das Gehirn sogar allein über die Art. basilaris versorgt werden. 

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Wie ausgeprägt diese kollaterale Versorgung ist, zeigt die Auswertung von 3.681 Patien­ten mit einer Carotis-Stenose, die seit 1995 an der Western University in Ontario behandelt wurden. Bei 316 Patienten war die Art. carotis bereits verschlossen, als die Patienten sich in der Klinik vorstellten. Von diesen Patienten hatte, wie David Spence berichtet, nur ein einziger (0,6 Prozent) zuvor ein Schlaganfall erlitten. Drei weitere Patienten (0,9 Prozent) erlitten während der weiteren Beobachtung einen Schlaganfall. Die Analyse zeigte, dass weder das Ausmaß der Stenose noch ein etwaiger Verschluss der anderen Art. carotis den Schlaganfall vorhersehbar machte. 

Die Patienten der Klinik werden jährlich untersucht. Dabei stellte sich heraus, dass die Zahl der Verschlüsse in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen ist. Laut Spence entfielen 254 der 316 Carotis-Verschlüsse (80,4 Prozent) in die Zeit vor 2002. Seither ist eine komplette Verlegung selten geworden. Ein Grund könnte die Verwendung von hochwirksamen Statinen, neueren Thrombozytenaggregationshemmern und erweiterte Optionen für die Kontrolle des Blutdrucks sein. 

Dies bedeutet allerdings, dass Prämissen, die der „Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study“ (ACAS) und der „Asymptomatic Carotid Surgery Trial“ (ACST) zugrunde gelegt wurden, nicht mehr gelten. Diese Studien hatten ergeben, dass eine operative Ausschälung der Arterien, die Endarteriektomie, trotz der damit verbundenen Risiken (vor allem ein Schlaganfall unter der Operation) die Prognose der Patienten verbessern. Auch die im „Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial“ (CREST) aus 2010 ermittelten Risiken – dort war es nach Operation bei 1,4 Prozent und nach Stentimplan­tation bei 12,5 Prozent der Patienten innerhalb von 30 Tagen zum Schlaganfall oder Tod gekommen – sind möglicherweise zu hoch, um einen Eingriff zu rechtfertigen, argumen­tiert Spence.

Berücksichtigt werden müsse auch, dass die meisten Patienten in der Regel nicht an den Folgen ihrer hochgradigen Stenose sterben sondern an anderen Folgen der Atherosklerose oder des hohen Alters. Von den insgesamt 71 Patienten der Kohorte, die inzwischen gestorben sind, lautet die Todesursache nur bei einem Patienten Schlaganfall (es gab allerdings 16 weitere Todesfälle, deren Ursache Spence nicht klären konnte).

Die Publikation erfolgt vor dem Hintergrund eines Behandlungsbooms in den USA: Unter den Medicare-Begünstigten Patienten wurden zwischen 2004 und 2006 insgesamt 87 Prozent der Implantationen von Carotis-Stents und 88 Prozent der Endarteriektomien bei asymptomatischen Patienten durchgeführt. Die retrospektive Studie eines einzelnen Zentrums kann nicht klären, wie hoch der Anteil der Übertherapie ist. Das National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) hat jedoch Ende 2014 mit einer zweiten CREST-Studie begonnen, die sich mit dieser Frage beschäftigen wird. © rme/aerzteblatt.de

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