Medizin

Bypass-Operation: Ischämische Präkonditionierung verfehlt Wirkung

Dienstag, 6. Oktober 2015

London/Frankfurt – Die periphere ischämische Präkonditionierung, die durch wieder­holte induzierte Ischämiephasen die Widerstandskraft des Herzmuskels in einer anschließenden Bypass-Operation steigern soll, hat in zwei randomisierten Studien die Häufigkeit postoperativer Komplikationen nicht gesenkt, wie die Publikationen im New England Journal of Medicine (doi: 10.1056/NEJMoa1413534 und NEJMoa1413579) zeigen.

Die Idee, dass eine viermalige Blutsperre in einer Extremität, unterbrochen von jeweils fünfminütigen Erholungsphasen, Patienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit hilft, die Strapazen einer Bypass-Operation zu überstehen, klingt nicht gerade nach einem schulmedizinischen Konzept. Die Durchführung der peripheren ischämischen Präkon­ditionierung (RIPC) durch den Anästhesisten hat die Aura eines shamanistischen Rituals.

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Dennoch hat die RIPC eine wissenschaftliche Grundlage. Am Anfang stand die Beobachtung, dass Patienten mit schwerer Angina pectoris (als Präkonditionierungsreiz) einen Herzinfarkt (das ischämische Ereignis) häufiger überleben als Patienten, bei denen es ohne Vorwarnung zum Verschluss der Koronargefäße gekommen ist. Es folgten Tierversuche an Hunden und 1987 ein ethisch umstrittenes Experiment, bei dem britische Herzchirurgen zu Beginn einer Bypass-Operation die Aorta ihrer Patienten kurzzeitig abklemmten und dadurch den postoperativen Anstieg des Ischämie­markers Troponin T verminderten.

Solche drastischen Maßnahmen verbieten sich im klinischen Alltag, weshalb eine abgemilderte Variante der ischämischen Präkonditionierung gefunden wurde, bei der die Ischämie-Reaktion nicht am Herzen sondern durch einen kurzzeitigen Blutstau am Arm erzeugt wird. Die Ergebnisse bisheriger klinischer Studien waren uneinheitlich.

Mit Spannung wurden deshalb die Ergebnisse aus zwei größeren multizentrischen randomisierten Studien erwartet, die Patienten und Chirurgen über die Art der Therapie im unklaren ließen. In beiden Studien bestand die RIPC aus vier Ischämiezyklen von 5 Minuten, auf die 5 Minuten der Reperfusion folgten. Die Ergebnisse der beiden Studien wurden bereits auf Fachtagungen bekannt gegeben. Die Publikationen stellen sie jedoch in ein anderes Licht.

An der RIPHeart-Studie (Remote Ischemic Preconditioning for Heart Surgery) hatten an 14 universitären Herzzentren in Deutschland 1.385 Patienten teilgenommen, bei denen eine elektive Bypass-Operation (CABG) geplant war. Die britische ERICCA-Studie (Effect of Remote Ischemic Preconditioning on Clinical Outcomes in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery) hatte 1.612 Teilnehmer. Beide Studien kamen zu dem gleichen ernüchternden Ergebnis.

In der RIPHeart-Studie erreichten im RIPC-Arm 99 von 692 Patienten (14,3 Prozent) den primären Endpunkt, ein Composite aus Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen während des Klinikaufenthalts (bis zu 14 Tage). In der Kontrollgruppe waren es 101 von 693 Patienten (14,6 Prozent), wie Patrick Meybohm von Universitätsklinikum Frankfurt und Mitarbeiter berichten.

Auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie hatten die Forscher die Ergebnisse noch in einem positiven Licht präsentiert. Die Publikation lässt jedoch keinen Zweifel daran, dass das Projekt sein Ziel nicht erreicht hat. Auch in den sekundären Endpunkten waren keine Vorteile erkennbar, der Anteil der Patienten, die in der Klinik starben, war mit 9 Patienten gegenüber 4 Patienten in der Kontrollgruppe sogar deutlich (wenn auch nicht signifikant) höher. 

Auch in der ERICCA-Studie gab es im RIPC-Arm tendenziell mehr kardiovaskuläre Todesfälle (47 versus 32 Patienten) als in der Kontrollgruppe. Und auch hier war im primären Endpunkt kein Vorteil erkennbar. Der Composite aus kardiovaskulären Todesfällen, Herzinfarkt, Schlaganfall und Revaskularisierungen trat bei 212 von 801 Patienten (26,5 Prozent) im RIPC-Arm und bei 225 von 811 Patienten (27,7 Prozent) in der Kontrollgruppe auf, wie Derek Hausenloy vom University College in London und Mitarbeiter berichten.

Die Ergebnisse stehen in einem gewissen Gegensatz zu den kürzlich im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2015; 313: 2133-2141) veröffentlichten Ergebnissen der RenalRIPC-Studie. Diese hatte an 240 Herz-OP-Patienten gezeigt, dass eine RIPC die Rate eines akuten Nierenversagens von 62,5 auf 37,5 Prozent senkt. Auch die Zahl der Patienten, die nach der Operation dialysiert werden mussten (5,8 versus 19 Prozent), konnte vermindert werden.

Warum dieselbe RIPC die Nieren schützt, das Herz aber nicht, verlangt nach einer Erklärung. Der Editorialist Michael Zaugg von der Universität von Alberta in Edmonton vermutet, dass die Hypothermie und die Kardioplegie, unter der die Bypass-Operationen durchgeführt werden, bereits einen Präkonditionierungsreiz für das Herz (nicht aber für die Nieren) bilden, der durch das RIPC-Manöver nicht mehr gesteigert werden kann.

Auch die eingesetzten Anästhetika könnten eine Rolle spielen, vermutet der Editorialist. Was auch immer die Gründe sein mögen, ohne einen Beleg durch randomisierte Studien könne das RIPC-Manöver vor Herzoperationen nicht mehr empfohlen werden – jedenfalls nicht zum Schutz des Herzmuskels. © rme/aerzteblatt.de

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