Rektumkarzinom: Laparoskopische Operationen in zwei Vergleichsstudien im Nachteil

Brisbane/Dallas – Die Ergebnisse der laparoskopischen Proktektomie, einer minimal-invasiven Alternative zur offenen Operation, sind in zwei Vergleichsstudien in Australien (JAMA 2015; 314: 1346-1355) und Nordamerika (JAMA 2015; 314: 1356-1363) hinter den Erwartungen zurückgeblieben. In Südkorea und Europa waren zuvor bessere Resultate erzielt worden.

Die totale mesorektale Exzision (TME) hat die Behandlungsergebnisse beim Rektum­karzinom deutlich verbessert und ist deshalb heute – neben der vorzugsweise neoadjuvanten Chemotherapie – Therapiestandard beim lokalisierten Rektumkarzinom. Die Operation wurde ursprünglich offen durchgeführt, sie ist jedoch auch laparoskopisch möglich. Ob sie die gleichen Ergebnisse erzielt wie die offene Operation, war in den letzten Jahren Gegenstand von vier größeren Studien.

Dazu gehörte der Australasian Laparoscopic Cancer of the Rectum Trial (ALaCaRT), an dem in 24 Kliniken in Australien und Neuseeland 475 Patienten mit T1-T3 Rektum­tumoren auf eine offene oder laparoskopische Operation randomisiert wurden. Die Studie war ambitioniert. Alle Chirurgen waren in der laparoskopischen Operationsweise versiert. Sie hatten ihre Lernkurve bereits hinter sich. Dennoch blieben die Ergebnisse der laparoskopischen Proktektomie hinter denen der offenen Operation zurück. Wie Andrew Stevenson von der Universität von Queensland in Brisbane berichtet, gelang die TME mit einem tumorfreien Resektionsrand (mindestens 1 mm Sicherheitsabstand) „nur“ bei 93 Prozent der Patienten gegenüber 97 Prozent in der offenen Operation.

Auch in der Studie Z6051 des American College of Surgeons Oncology Group gelang es nicht, die Gleichwertigkeit des laparoskopischen Eingriffs zu belegen. In der Studie waren an 37 Zentren in den USA und Kanada 486 Patienten auf die beiden Opera­tionsverfahren randomisiert worden. Laut der Publikation von James Fleshman, Baylor University Medical Center, Dallas, erreichten bei einer laparoskopischen Operation 82 Prozent den primären Endpunkt (der gleiche wie im ALaCaRT), nach offener Operation waren es jedoch 89 Prozent. Auch an dieser Studie hatten nur im laparoskopischen Operieren erfahrene Chirurgen teilgenommen.

Ob sich die schlechteren Operationsergebnisse auf die Prognose der Patienten auswirken werden, ist noch nicht bekannt. Ausschließen lässt sich jedoch nicht, dass es nach laparoskopischen Operationen häufiger zu Lokalrezidiven kommen wird und die Überlebensrate geringer ist. Die Editorialisten Scott Strong und Nathaniel Soper von der Feinberg School of Medicine in Chicago sehen derzeit keinen Grund für ein Moratorium. Sie raten den Chirurgen jedoch schon aus juristischen Gründen dringend, die Patienten auf die Ergebnisse der Studie hinzuweisen.

Interessanterweise waren zwei Studien aus Korea und Europa zu günstigeren Ergeb­nissen gekommen. In der COREAN-Studie gelang mit der laparoskopischen Operation bei 92 Prozent eine komplette oder nahezu komplette Resektion gegenüber 88 Prozent nach der offenen Proktektomie (Lancet Oncology 2014; 15: 767-774).

Das rezidivfreie Überleben nach 3 Jahren war mit 2,6 Prozent nach laparoskopischer und 4,9 Prozent nach offener Operation tendenziell besser. In der europäischen COLOR II-Studie war die TME nach laparoskopischem Zugang zwar etwas seltener komplett (88 versus 92 Prozent), doch die lokoregionale Rezidivrate war mit 5 Prozent nach drei Jahren in beiden Gruppen gleich. Krankheitsfreies und Gesamtüberleben waren sogar tendenziell besser (NEJM 2015; 372: 1324-32). Die Gründe für die Unterschiede sind nicht klar. © rme/aerzteblatt.de