Kopf-Hals-Tumore: PET/CT-Surveillance ermöglicht Verzicht auf Neck Dissection

Birmingham – Eine PET/CT-Untersuchung, die eine funktionelle mit der morpholo­gischen Bildgebung kombiniert, hat in einer randomisierten Studie vier von fünf Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren die ausgedehnte Resektion der Halslymphknoten, Neck Dissection, in einem Stadium der Erkrankung erspart, in der sie heute als notwendig angesehen wird. Die Publikation im New England Journal of Medicine (2016; doi: 10.1056/NEJMoa1514493) zeigt, dass die Ergebnisse in den ersten zwei Jahren gleich waren.

Der Befall der Halslymphknoten ist bei Kopf-Hals-Tumoren heute eine klare Indikation für eine Neck Dissection, die neben den Lymphknoten weitere Strukturen des Halses einbezieht, bei der radikalen Neck Dissection auch Venen, Nerven und Muskeln. Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren erhalten zusätzlich eine kombinierte Radiochemo­therapie. Erfolgt diese vor der Neck Dissection, sind im histologischen Präparat bei 40 Prozent der Patienten keine Tumorzellen mehr nachweisbar. Bei diesen Patienten könnte im Prinzip auf eine Neck Dissection verzichtet werden. Es war jedoch bisher nicht möglich, einen Befall der Lymphknoten ohne Neck Dissection festzustellen.

Dies hat sich mit der Einführung der kombinierten PET/CT-Untersuchung geändert. Die Positronen-Emissions-Tomographie kann die Metastasen in den Lymphknoten anhand der gesteigerten Aufnahme des Markers [18F]-Fluor-2-Desoxy-D-Glukose erkennen. Die gleichzeitige Computertomographie (CT) ermöglicht die genaue Lokalisierung. Dies hat zu einem neuen Behandlungskonzept geführt, bei dem die Entscheidung zur Neck Dissection erst getroffen wird, wenn 12 Wochen nach Abschluss der Radiochemo­therapie Signale in der PET/CT-Untersuchung gesehen werden.

Die britische PET-NECK-Studie hat die neue Strategie mit der bisherigen Standard­behandlung verglichen. An 37 britischen Zentren wurden zwischen 2007 und 2012 insgesamt 564 Patienten behandelt: 17 Prozent befanden sich im Lymphknotenstadium N2a und 61 Prozent im Stadium N2b. Bei 84 Prozent lag der Primärtumor im Oropharynxbereich, und bei 75 Prozent wurde das p16-Protein im Tumor nachge­wiesen. Es weist auf humane Papillomaviren als Ursache der Erkrankung hin.

Die Patienten wurden auf eine konventionelle Therapie mit geplanter Neck Dissection (vor oder nach der Radiochemotherapie) oder auf eine PET/CT-Surveillance randomisiert. Dabei wurde die Entscheidung auf eine Neck Dissection vom radiologischen Nachweis von Lymphknotenmetastasen abhängig gemacht. Das Ausmaß der Neck Dissection (selektiv oder radikal) wurde von den Chirurgen der einzelnen Zentren von Fall zu Fall bestimmt.

Wie Hisham Mehanna vom Institute of Head and Neck Studies and Education (InHANSE) an der Universität Birmingham und Mitarbeiter jetzt mitteilen, wurde im Surveillance-Arm der Studie nur bei 54 von 282 Patienten (19 Prozent) eine Neck Dissection durchgeführt gegenüber 221 von 282 Patienten (78 Prozent) in der Kontrollgruppe. 

Auf das Sterberisiko hatte dies keinen Einfluss: Die 2-Jahres-Überlebensrate betrug im Surveillance-Arm 84,9 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall 80,7-89,1) gegenüber 81,5 Prozent (76,9-86,3) nach geplanter Neck Dissection. Das ergibt sogar einen tendenziellen Vorteil der PET/CT-Surveillance mit einer Hazard Ratio von 0,92, die jedoch mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,65 bis 1,32 nicht signifikant war. Das vorgegebene Non-Inferioritätskriterium war erfüllt und nach Auskunft von Mehanna ist damit praktisch ausgeschlossen, dass die PET/CT-Surveillance die Überlebens­chancen der Patienten einschränkt.

Dies gilt zwar nur für die ersten zwei Jahre. Auf den Überlebenskurven zeichnet sich nach etwa 36 Monaten ein Plateau ab, das gegen vermehrte Spätrezidive zu sprechen scheint. Die Ergebnisse gelten natürlich nur für Patienten mit ähnlichen Ausgangs­bedingungen. Mehanna weist darauf hin, dass nur wenige Patienten im Lymphknoten­stadium N3 behandelt wurden. Bei unklaren Befunden im PET/CT rät Mehanna eher zur Neck Dissection - außer bei Patienten mit HPV-assoziierten Tumoren (p16-positiv), die in der Studie deutlich bessere Überlebenschancen hatten. © rme/aerzteblatt.de