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Medizin

Perkutane Koronarintervention: Risikoscore für Nutzen einer längeren Plättchenhemmung

Mittwoch, 30. März 2016

dpa

Boston – Ein Risikoscore, der erkennen soll, welche Patienten nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) über 12 Monate hinaus eine duale Plättchenhemmung benötigen, konnte in einer Studie im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2016; doi: 10.1001/jama.2016.3775) erfolgreich validiert werden.

Die Einführung von beschichteten Stents hat erfolgreich verhindert, dass die Fremd­körper in den engen Koronargefäßen nach kurzer Zeit von Gewebe umschlossen werden, was bei der früheren Generation der unbeschichteten Stents häufig schon nach wenigen Monaten eine erneute Stenose ausgelöst hat. Die freiliegenden Drähte der neuen beschichteten Stents können jedoch die Blutgerinnung aktivieren, was eine Stentthrombose und einen Herzinfarkt zur Folge hat. Patienten mit beschichteten Stents müssen deshalb über längere Zeit Medikamente einnehmen, die die Funktion der Thrombozyten hemmen – was wiederum mit dem Risiko von schweren Blutungen an anderen Orten, etwa im Gehirn, verbunden ist.

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Die optimale Dauer der dualen Plättchenhemmung ist umstritten. Die Dual Antiplatelet Therapy oder DAPT-Studie hatte zwischen August 2009 und Mai 2014 in 11 Ländern insgesamt 9.961 Patienten auf eine 12-monatige oder eine 30-monatige duale Plättchenhemmung mit ASS plus Thienopyridin (Clopidogrel oder Prasugrel) rando­misiert. Die Verlängerung der dualen Plättchenhemmung verringerte zwar die Rate der Stentthrombosen (0,4 versus 1,4 Prozent) und es kam seltener zu schweren kardio­vaskulären Ereignissen (4,3 versus 5,9 Prozent). Die Rate der mittelschweren und schweren Blutungen war jedoch erhöht (2,5 versus 1,6 Prozent).

Viele Kardiologen schrecken deshalb davor zurück, allen Patienten zu einer 30-monatigen dualen Plättchenhemmung zu raten, zumal die Gesamtsterblichkeit (2,0 versus 1,5 Prozent) in der DAPT-Studie erhöht war: Ungewöhnlich viele Patienten starben an Krebs, was damals eine Sicherheitsprüfung der US-Arzneibehörde FDA zu dem am häufigsten verwendeten Thienopyridin Clopidogrel veranlasste. Die Bedenken haben sich jedoch nicht erhärtet.

Dennoch ist die Situation unbefriedigend, was Robert Yeh von der Harvard Medical School in Boston veranlasste, die Daten der DAPT-Studie erneut auszuwerten. Das Ziel war ein Risikoscore, der jene Patienten identifiziert, bei denen eine 30-monatige duale Plättchenhemmung die Rate der Stentthrombosen und kardiovaskulären Ereignisse senkt, gleichzeitig aber das Risiko von Blutungen nicht erhöht.

Das Ergebnis war der DAPT-Score, den Yeh bereits im letzten Jahr auf der Jahresta­gung der American Heart Association vorgestellt hat. Der Score vergibt jeweils 1 Punkt für einen Herzinfarkt als Anlass für die PCI, für einen Herzinfarkt oder eine PCI in der Vorgeschichte, für einen Diabetes, für einen Stent-Durchmesser von weniger als 3 mm, für Raucher und für einen mit Paclitaxel beschichteten Stent. Jeweils 2 Punkte werden vergeben für eine Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte und eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von unter 30 Prozent und für einen Stent in einem Venenbypass. Einen Abzug von 1 Punkt gibt es für ein Alter von 65 bis unter 75 Jahre. Bei einem Alter ab 75 Jahren wurden 2 Punkte abgezogen. Der DAPT-Score kann maximal 10 Punkte erreichen.

Etwa die Hälfte der Patienten der DAPT-Studie hatten einen DAPT-Score von 2 oder mehr Punkten. Diese Patienten scheinen, wie die jetzt vorgestellten Ergebnisse zeigen, ohne Blutungsrisiken von einer 30-monatigen Plättchenhemmung zu profitieren. Die Rate der ischämischen Ereignisse war um 3 Prozentpunkte niedriger: 2,7 versus 5,7 Prozent. Bei Patienten mit weniger als 2 Punkten im DAPT-Score senkte die längere duale Plättchenhemmung das Risiko nur tendenziell um 0,7 Prozent: 1,7 versus 2,3 Prozent.

Das Blutungsrisiko stieg bei Patienten mit hohem DAPT-Score um 0,4 Prozentpunkte an: 1,8 versus 1,4 Prozent – ein signifikanter, aber klinisch nicht relevanter Unterschied. Bei Patienten mit niedrigem DAPT-Score kam es dagegen zu einem Anstieg um 1,5 Prozentpunkte: 3,0 versus 1,4 Prozent.

Da es bei retrospektiven Studien leicht zu Verzerrungen kommen kann, die zu einem Wunschergebnis führen, das sich später nicht bestätigt, musste Yeh die Ergebnisse in einer externen Studie validieren. Er entschied sich für die PROTECT-Studie, die zwischen Juni 2007 und Juli 2014 an 8.136 Patienten zwei unterschiedlich beschichtete Stents verglichen hat. Da die Patienten in der PROTECT-Studie nicht auf eine längere oder kürzere Dauer der dualen Plättchenhemmung randomisiert wurden, konnte Yeh keine echte Validierung durchführen.

Die Analyse zeigt jedoch, dass es in den Monaten 12 bis 30 nach der PCI bei Patienten mit einem hohen DAPT-Score häufiger zu einem Herzinfarkt oder einer Stentthrombose kommt als bei Patienten mit einem niedrigen DAPT-Score: 1,5 versus 0,7 Prozent. Die Rate von schweren Blutungen war dagegen leicht niedriger: 0,4 versus 0,5 Prozent. Der hohe DAPT-Score scheint demnach tatsächlich diejenigen Patienten mit einem erhöhten Risiko zu erkennen, die am ehesten von einer längeren dualen Plättchenhemmung profitieren könnten (auch wenn sich aus der PROTECT-Studie nicht ableiten lässt, dass diese längere duale Plättchenhemmung einen Nutzen hat).

Angesichts der unvollständigen Validierung liefert die Publikation keinen sicheren Beweis, dass eine Selektion nach dem DAPT-Score vorteilhaft ist. Eine weitere Validierung durch prospektive Studien wäre deshalb wünschenswert, schreibt Yeh. Der Forscher rät den Kardiologen, einige Details der DAPT-Studie zu beachten.

Dazu gehört beispielsweise, dass Patienten mit einer oralen Antikoagulation von der Teilnahme ausgeschlossen waren. Auch Patienten, die die Medikamente länger als zwei Wochen nicht eingenommen hatten oder die im ersten Jahr nach der PCI einen Herzinfarkt oder eine schwere Blutung erlitten hatten, durften nicht teilnehmen. Auf diese Populationen seien die Ergebnisse der Studie deshalb nicht übertragbar, so Yeh. © rme/aerzteblatt.de

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