Schlafstörung: Kognitive Verhaltenstherapie für US-Internisten die erste Wahl

dpa

Philadelphia – Medikamente verschaffen Erwachenden mit Schlafstörungen oft nur kurzfristig eine Erleichterung. Langfristig sind viele Wirkstoffe mit Risiken verbunden, weshalb das American College of Physicians, die wichtigste internistische Fachgesellschaft in den USA, in einer neuen Leitlinie in den Annals of Internal Medicine (2016; doi: 10.7326/M15-2175) der Psychotherapie den Vorzug gibt. Mittel der ersten Wahl sollte eine kognitive Verhaltenstherapie sein. 

An unterschiedlichen Schlafmitteln besteht kein Mangel. Neben den Benzodiazepinen Triazolam, Estazolam, Temazepam, Flurazepam und Quazepam sind in den USA auch die Nicht-Benzodiazepine (Z-Drugs) Zaleplon, Zolpidem und Eszopiclon zugelassen. Hinzugekommen sind kürzlich noch der Orexin-Rezeptorantagonist Suvorexant und der Melatonin-Rezeptoragonist Ramelteon. Auch Antidepressiva, Antihistaminika, Antipsychotika und Melatonin werden verordnet. 

Für die meisten dieser Medikamente ist die Wirkung jedoch schwach oder nicht belegt, oder aber sie haben unangemessene Nebenwirkungen oder das Potenzial zur Abhängigkeit. Eszopiclon, Zolpidem und Suvorexant seien zwar kurzfristig besser als Placebo, schreibt ein Team um Timothy Wilt vom Minneapolis Veterans Affairs Health Care System. Die Effektstärke sei aber insgesamt gering, heißt es in dem Evidenz-Report, der die Ergebnisse von 35 randomisierten klinischen Studien ausgewertet hat. Dort fanden die Mediziner für Benzodiazepin-Hypnotika, Melatonin-Agonisten und Antidepressiva nur unzureichende oder schwache Wirkungsbelege. Mangelware sind offenbar auch Studien, in denen die Schlafmedikamente mit psychologischen und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen verglichen werden.

Auch die Risiken der Schlafmittel sind nach Einschätzung von Wilt nicht ausreichend in klinischen Studien untersucht. Epidemiologische Beobachtungsstudien lassen nach Ansicht der Experten jedoch befürchten, dass die häufige Verwendung von Hypnotika zur Behandlung der Schlaflosigkeit mit einem erhöhten Risiko auf Demenzen, Knochenbrüche und schwere Verletzungen einhergeht. Die FDA warnt zudem vor Veränderungen in den kognitiven Fähigkeiten und im Verhalten. Hinzu kommt eine herabgesetzte Verkehrstüchtigkeit. Zu beachten seien außerdem Dosissenkungen bei Frauen und bei älteren Erwachsenen.

Diese Probleme gibt es bei psychologischen und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen nicht. Ihre Wirksamkeit ist zudem verhältnismäßig gut untersucht. Michelle Brasure von der School of Public Health in Minneapolis und Mitarbeiter beziehen sich in ihrer Untersuchung auf 60 Studien, die verschiedene Therapien untersucht haben. Am günstigsten fällt die Bewertung bei der kognitiven Verhaltenstherapie aus, die die Einsicht in die Ursachen der Schlaflosigkeit mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen (wie Schlafentzug und Stimuluskontrolle) und eine Schulung (etwa zur Bedeutung der Schlafhygiene) kombiniert. 

Die kognitive Verhaltenstherapie lindere die Schlaflosigkeit und verbessere die Schlafqualität, schreibt Brasure. Sie erleichtere das Einschlafen und verhindere das nächtliche Aufwachen. Besonders gut solle die Wirkung auch bei älteren Patienten sein, die am häufigsten unter Schlafstörungen leiden. Die kognitive Verhaltenstherapie kann laut Brasure im Umfeld der Primärversorgung in Einzel- oder Gruppensitzungen durchgeführt werden. Es gebe aber auch Web-basierte Module, und auch Patientenratgeber könnten nach Einschätzung von Brasure effektiv sein. Ein Vorteil gegenüber der medikamentösen Therapie ist die Abwesenheit von Nebenwirkungen.

Die Leitlinie sieht deshalb die kognitive Verhaltenstherapie als Behandlung der ersten Wahl bei Schlafstörungen. Sie lässt allerdings die Möglichkeit für eine medikamentöse Therapie offen. Die Schlaftabletten sollten im Idealfall jedoch maximal über vier bis fünf Wochen eingenommen werden. Spätestens dann sollte die Suche nach behandelbaren sekundären Ursachen von Schlafstörungen gesucht werden, zu denen Depressionen, Schmerzen, eine vergrößerte Prostata, Suchtstörungen, aber auch das Schlafapnoe-Syndrom und das Restless-Legs-Syndrom gehören. © rme/aerzteblatt.de