Schlaganfall: Ticagrelor in Sekundärprävention ASS nicht sicher überlegen

dpa

Austin/Texas – Der P2Y12-Antagonist Ticagrelor hat in einer großen internationalen Vergleichsstudie Patienten nach Schlaganfall oder einer schweren transitorischen ischämischen Attacke (TIA) nicht besser vor einem erneuten ischämischen Ereignis geschützt als Acetylsalicylsäure (ASS). Die Ergebnisse wurden auf der zweiten European Stroke Organisation Conference in Barcelona vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2016; doi: 10.1056/NEJMoa1603060) publiziert.

Ischämische Schlaganfälle und TIA sind häufig Vorboten eines erneuten ischämischen Ereignisses, das dann häufig einen ungünstigeren Ausgang nimmt. Es ist deshalb üblich, die Patienten mit ASS zu behandeln. Die Schutzwirkung ist jedoch gering. Eine Meta-Analyse schätzt, dass die Gefahr eines erneuten Schlaganfalls in den ersten 90 Tagen nur um 22 Prozent gesenkt wird. Hinzu kommt, dass ASS bei den überwiegend älteren Patienten mit einem gewissen Risiko von gastrointestinalen Blutungen verbunden ist.

Die sogenannte SOCRATES-Studie hat untersucht, ob Ticagrelor eine bessere Schutzwirkung erzielt. Ticagrelor hemmt den ADP-Rezeptor P2Y12 auf den Blutplättchen, was eine potente Thrombozytenaggregationshemmung zur Folge hat. Der Wirkstoff ist in Deutschland seit 2011 zur Sekundärprävention nach akutem Koronarsyndrom oder Herzinfarkt zugelassen, nicht aber zur Sekundärprävention nach Schlaganfall.

In der SOCRATES-Studie wurde die Wirkung von Ticagrelor erstmals an einer größeren Patientenzahl mit dem Standard ASS verglichen. An der Studie nahmen an 674 Zentren in 33 Ländern (mit deutscher Beteiligung) 13.199 Patienten teil. Einschlusskriterium war ein Schlaganfall oder eine Hoch-Risiko TIA (ABCD2-Score 4 oder höher oder eine symptomatische Stenose intrakranieller oder extrakranieller Gefäße).

Beide Ereignisse durften nicht länger als 24 Stunden zurückliegen. Die Patienten wurden im 1:1-Verhältnis entweder mit Ticagrelor (180 mg Anfangsdosis an Tag 1, gefolgt von 90 mg zweimal täglich an den Tagen 2 bis 90) oder Aspirin (300 mg am Tag 1, gefolgt von 100 mg täglich an den Tagen 2 bis 90) behandelt. Primärer Endpunkt war die Zeit bis zum Auftreten von Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod innerhalb von 90 Tagen.

Dieser Endpunkt trat in der Ticagrelor-Gruppe bei 442 von 6.589 Patienten (6,7 Prozent) und in der ASS-Gruppe bei 497 von 6.610 Patienten (7,5 Prozent) auf, also etwas seltener. Die von Claiborne Johnston von der Universität von Texas in Austin ermittelte Hazard Ratio (HR) von 0,89 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,78 bis 1,01 jedoch nicht signifikant. Damit war ein Vorteil von Ticagrelor nicht bewiesen, obwohl Ticagrelor auch in einigen sekundären Endpunkten, etwa der Häufigkeit eines erneuten Schlaganfalls (5,8 versus 6,7 Prozent; HR 0,87; 0,76-1,00), tendenziell besser war, und die Häufigkeit von schweren Blutungen (0,5 versus 0,6 Prozent; HR 0,83; 0,52-1,34) intrakraniellen Blutungen (0,2 versus 0,3 Prozent, HR 0,68; 0,33-1,41) etwas niedriger war.

Auch hier waren die Unterschiede jedoch nicht signifikant, und in der Zahl der tödlichen Blutungen (0,1 Prozent in beiden Gruppen) gab es keine Unterschiede). Unter Ticagrelor kam es zu einer erhöhten Rate von Dyspnoe (6,2 versus 1,4 Prozent) und mehr Patienten als in der ASS-Gruppe setzten die Medikamente vorzeitig ab (17,5 versus 14,7 Prozent). © rme/aerzteblatt.de