Medizin
SPRINT-Studie: Niedrigere Blutdruckziele auch im hohen Alter sinnvoll
Freitag, 20. Mai 2016
Winston-Salem – Eine aggressive antihypertensive Therapie, die einen systolischen Blutdruck von unter 120 mm Hg anstrebt, kann auch bei Menschen über 75 Jahre Herz-Kreislauf-Erkrankungen verhindern helfen. Dies zeigt eine Subgruppen-Analyse der SPRINT-Studie, die jetzt im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2016; doi: 10.1001/jama.2016.7050) veröffentlicht wurde. Selbst für gebrechliche Patienten war ein Vorteil erkennbar.
Bei den meisten Menschen steigt mit dem Alter der Blutdruck an. Lange Zeit wurde dies als eine mehr oder weniger natürliche Entwicklung betrachtet, die nicht unbedingt eine Therapie erforderlich macht. Es bestand auch die Befürchtung, dass eine pharmakologische Intervention zu Elektrolytstörugen führen könnte, der niedrige Blutdruck die Nierenfunktion schädigen oder die älteren Menschen durch Stürze gefährden könnte.
Die Behandlungsleitlinien, die bei jüngeren Menschen einen systolischen Blutdruck von unter 120 mm Hg empfehlen, waren deshalb für ältere Patienten zurückhaltend. Die europäischen Leitlinien (ESH/ESC) raten bei Menschen über 80 Jahre erst ab einem Wert von 160 mm Hg zur Behandlung. Die US-Leitlinien (JNC8) betrachten im Alter über 60 Jahre einen Zielwert von 150 mm Hg für ausreichend (auch wenn einige Experten in einem Minority Report auf einem Zielwert von 140 mm Hg beharrten). Ein Grund für die Zurückhaltung waren die 2010 veröffentlichten Ergebnisse der ACCORD-Studie, die für Typ 2-Diabetiker keinen Nutzen einer aggressiven Blutdrucksenkung auf unter 120 mm Hg hatten zeigen können (NEJM 2010; 362: 1575-85).
Vor diesem Hintergrund haben die im letzten Jahr publizierten Ergebnisse des „Systolic Blood Pressure Intervention Trial“ (SPRINT) viele Experten überrascht. Die Studie war in einem ähnlichen Ansatz wie die ACCORD-Studie (dieses Mal aber ohne Teilnahme von Typ 2-Diabetikern) zu dem Ergebnis gekommen, dass die Senkung des Blutdruckziels von 140 auf 120 mm Hg die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse um 25 Prozent und die Gesamtsterblichkeit um 26 Prozent senkt. Bereits in der Originalpublikation war erkennbar, dass der Nutzen bei den über 75-jährigen Patienten eher noch größer war als bei den jüngeren Patienten (NEJM 2015; 373: 2103-16). Genauere Details liefert jetzt eine vor Studienbeginn geplante Subgruppen-Analyse. Sie umfasst 2.636 Teilnehmer, die zu Beginn der Studie bereits 75 Jahre oder älter waren.
Wie Jeff Williamson vom Wake Forest Baptist Medical Center in Winston-Salem und Mitarbeiter berichten, trat der primäre Endpunkt der Studie – ein Composite aus Koronarsyndrom/Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder Herz-Kreislauftod – unter der intensiven Therapie bei 102 Patienten auf gegenüber 148 Patienten unter der Standardtherapie. Die Hazard Ratio betrug 0,66 und war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,51 bis 0,85 signifikant.
Auch die Zahl der Todesfälle (73 versus 107 Ereignisse) war signifikant niedriger: Hazard Ratio 0,67 (0,49-0,91). Laut Williamson wurde durch die Intensivierung der Blutdruckkontrolle im Verlauf von 3,14 Jahren (der Laufzeit der vorzeitig abgebrochenen Studie) bei einem von 27 Teilnehmern ein Herz-Kreislauf-Ereignis und bei einem von 41 Teilnehmern ein Tod verhindert. Diese Number Needed to Treat liegt in einem Bereich, in dem eine Therapie klinisch relevant ist und angesichts der Häufigkeit der arteriellen Hypertonie einen deutlichen Einfluss auf die Gesundheit der Bevölkerung hat.
In einer Post-Hoc-Analyse haben die Forscher untersucht, ob sich eine Gebrechlichkeit auf die Ergebnisse auswirkt. Dies war nicht der Fall. Die Vorteile einer intensiven Blutdruck-Senkung waren bei Patienten mit der größten körperlichen Fitness (weniger als 0,10 in einem 37-Punkte „Frailty Index“, FI) zwar am besten. Die Autoren ermittelten hier eine Hazard Ratio von 0,47 (0,13-1,39), was einer Reduktion des primären Endpunkts um mehr als die Hälfte entspricht. Doch auch bei einem FI von 0,10 bis 0,21 war mit einer Hazard Ratio von 0,63 (0,43-0,91) ein Nutzen erkennbar. Selbst bei Patienten mit dem höchsten Frailty Index senkte die intensivierte Blutdrucksenkung tendenziell die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse (Hazard Ratio 0,68; 0,45-1,01). Gebrechlichkeit allein ist demnach kein Grund, die Blutdruckziele im höheren Alter zurückzunehmen.
Die Intensivierung der Blutdruckkontrolle ging allerdings mit einer Zunahme von Komplikationen einher. Die Häufigkeit von schweren Blutdruckabfällen betrug 2,4 Prozent gegenüber 1,4 Prozent unter der normalen Blutdrucksenkung (Hazard Ratio 1,71; 0,97-3,09). Synkopen traten bei 3,0 Prozent gegenüber 2,4 Prozent auf (Hazard Ratio 1,23; 0,76-2,00). Elektrolytstörungen wurden bei 4,0 Prozent gegenüber 2,7 Prozent festgestellt (Hazard Ratio 1,51; 0,99-2,33). Eine akute Nierenschädigung wurde bei 5,5 Prozent gegenüber 4,0 Prozent diagnostiziert (Hazard Ratio 1,41; 0,98-2,04). Allein schwere Stürze waren unter der intensivierten Therapie mit 4,9 Prozent gegenüber 5,5 Prozent nicht häufiger (Hazard Ratio 0,91; 0,65-1,29).
Diese Zahlen zeigen, dass die intensivierte Therapie nicht ohne Risiken ist. Zu bedenken ist auch, dass die Patienten in der Studie intensiv betreut wurden. Wenn Komplikationen im klinischen Alltag nicht rechtzeitig erkannt werden, kann sich leicht die Nutzen-Risiko-Balance umkehren. Wichtig ist auch die Beachtung der Ausschlusskriterien. Zu ihnen gehörte in der SPRINT-Studie neben einem Diabetes auch ein Schlaganfall oder Herzversagen in der Vorgeschichte sowie ein Blutdruckabfall auf unser 110 mm Hg nach dem Aufstehen.
Der Editorialist Aram Chobanian von der Boston University School of Medicine rät Ärzten deshalb bei Patienten über 75 Jahre zu einer schrittweisen Senkung des Blutdrucks. Zunächst sollte ein Zielwert von 140 mm Hg angestrebt werden. Wenn die Absenkung vom Patienten vertragen werde, könne eine weitere Absenkung auf unter 130 mm Hg erwogen werden. In der Studie wurde die Intensivierung im Durchschnitt mit einem zusätzlichen Wirkstoff erreicht. Die Dosistitration und das Monitoring machten jedoch in der Regel mehrere zusätzliche Arztbesuche notwendig. © rme/aerzteblatt.de
Vielleicht
90% der Patienten, die wir mit Medikameten behandeln, sind Menschen, die aus solchen Studien ausgeshlossen worden wären!
Für unsere realen Patienten gelten weder die Studienergebnisse noch die daraus abgeleiteten Leitlinien.
Außerdem entscheidet letztlich immer noch der Patient, ob unr welche Medikamente er auf oder gegen unseren Rat einnimmt oder weglässt!
Ihren arroganten ad hominem Stil bitte ablegen, Herr Kollege Schaetzler!
Ich argumentiere erkennbar für jeden normalen Mensch GEGEN ein "Schema "F" !!!
Schon Aristoteles bemerkte, dass die "Wahrscheinlichkeit" auch das Unwahrscheinliche notwendig macht,
hier die schädliche Wirkung einer Blutdrucksenkung bei (sehr) alten Menschen!
Antihypertensiva und Diuretika (Hyponatriämie) bei alten Menschen landen rel. oft im Krankenhaus wegen Stürzen und hüftgelenksnaher Oberschenkelfraktur, das erlebe ich IN DER REALITÄT, Herr Kollege. Wenn Sie einem Chirurg und Intensivmediziner, der das auszubaden hat, nicht glauben, nenne ich Ihnen gerne auch einen Internist, der sich schwerpunktmäßig mir Hyponatriämie beschäftigt, Decaux G. und Mitarbeiter in der sehr renommierten Uni Brüssel, der allerdings überwiegend in Französisch publiziert statt in dem von Ihnen offensichtlich geliebten Englisch, ebenso wie ich auch hier Deutsch noch besser finde als Englisch.
Hier ist sogar was Englisches von ihm, das müssten Sie dann verstehen können:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16843090
"Morbidität und Mortalität" sind daher auch von richtiger und falscher Behandlung abhängig die sich gerade nicht nur an einer Statistik orientieren darf. Das wäre Primitivmedizin, die kein medizinisches Studium mehr erfordern würde.
Ich habe daher als früherer Krankenhauschirurg schon mehrfach Hausärzte angerufen, weil ich das so deutlich schriftlich nicht machen wollte und Ihnen mündlich mitgeteilt, dass ihre Patientin xyz, die nun schon 3x wegen Sturz im Krankenhaus gelandet ist, nach Entlassung wieder stürzen wird, wenn er seine Diuretika nicht absetzen würde, manchmal kommt noch Anämie dazu.
Auch die übertriebene Antikoagulation bis ins höchste Alter einschl. das banale Aspirin muss oft der Chirurg ausbaden.
Lieber Kollege Bayerl
Den antiquierten "Erfordernis-Hochdruck" nach Ihrem Schema "F" gibt es schon lange nicht mehr. Morbidität und Mortalität sind überindividuell statistisch altersunabhängig bei einem "cut-off" von RR 140/90 mm Hg anzusetzen. Einzelschicksale wie ein Blutdruck-Abfall während einer OP, wie von Ihnen angesprochen, haben doch mit Hypertensiologie nicht das geringste zu tun und müssten im Einzelnen nach-analysiert werden.
Mit Ihren unbedachten Beiträgen entwerten und relativieren Sie nur meine berechtigte und fundierte Kritik an der SPRINT-Studie.
Ist es das, was Sie erreichen wollen?
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Die heutige "wissenschaftliche" Krankheit ist die Statistik ohne Beachtung von Ursache und Wirkung
Das heißt, dass man differenzieren muss und nicht stastistisch verallgemeinern, wenns auch schwer fällt. Ist das Kreislaufsystem durch anatomisch fixierte Veränderung irreparabel geschädigt, eine Volkskrankheit, genannt Arteriosklerose, kann Blutdrucksenkung einschließlich der immer propagierten Salzreduktion oder gar Diuretika mehr schaden als nutzen.
Verbesserung dieses peripheren Systems gelingt dann nicht mehr medikamentös, aber immer noch durch Training, Sport, unglaublich, aber wahr, auch im höchsten Alter.
Natürlich ist die frühzeitige Hypertonie-Behandlung BEVOR das Gefäßsystem Schaden leidet ebenso extrem wichtig, nicht nur durch "Antihypertonika", sondern auch durch Stoffwechselkorrektur mit dem Schlagwort "metabolisches Syndrom", ein weites Feld.
Den Kardiologie-Fixierten sag ich immer: Hirn wichtiger als Herz, (oder auch Peripherie wichtiger als Zentrale, wobei auch Hirn und Niere zur Peripherie gehört).
Jawoll, Herr Schätzler, so ist´s richtig!
Wann wachen wir endlich auf. So wird es nicht funktionieren, dass wir Schablonen über Patienten legen und nicht mehr denken müssen.
Wann kehren wir endlich wieder zur individuellen Medizin zurück, lassen unsere Intuition an den Arbeitsplatz zurückkehren, so wie es schon einmal vor langer Zeit war.
Wir können den Kampf gegen Krankheit, Alter und Tod nicht gewinnen. Wenn wir diese Arroganz ablegen und wieder mit den Dingen gehen, besteht Hoffnung....
SPRINT: Luxus- vs. Holzklasse?
Denn die mit falschen Vorschusslorbeeren "gehypte" SPRINT-Studie arbeitete mit unkritisch-naivem Empirisismus. Bluthochdruck-Patienten sollte ein neuer systolischer RR-Zielwert von 120 mm Hg statt bisher 140 mm Hg vorgeben werden. Doch der DÄ-Titel suggeriert mit: "SPRINT-STUDIE - Niedrigere Blutdruckziele auch im hohen Alter sinnvoll" eher eine wissenschaftliche Irreführung ("scientific misconduct").
Extrem viele Ausschlusskriterien existierten, welche insbesondere die reale Welt unserer ä l t e r e n hypertensiologisch betreuten Patienten gar nicht abbilden kann. Es gab eine "Holzklasse" von Patienten, die gemäß US-Leitlinien primär nur mit Saluretika mehr recht als schlecht und mit Blutdrucksenkung bis 140/80 mm Hg austherapiert wurden ["Chlorthalidone was encouraged as the primary thiazide-type diuretic"].
Es gab eine "Luxusklasse", welche um das Ziel der Blutdrucksenkung bis 120/80 zu erreichen, zusätzlich mit Schleifendiuretika, Betablockern ["loop diuretics (for participants with advanced chronic kidney disease), and beta-adrenergic blockers (for those with coronary artery disease)"] und mit Amlodipin ["amlodipine as the preferred calcium-channel blocker"] behandelt wurde.
Doch damit nicht genug: Zusätzlich wurde der in Deutschland nicht gebräuchliche AT1-Rezeptor-Blocker Azilsartan ggf. in Kombination mit Chlothalidon von TAKEDA® gesponsert: „Azilsartan [Edarbi®] and azilsartan combined with chlorthalidone were donated by Takeda Pharmaceuticals International and Arbor Pharmaceuticals; neither company had any other role in the study.“
Bei US-Leitlinien in der Hypertonie-Behandlung muss man die primäre Saluretika-Monotherapie unter anderem deshalb berücksichtigen, weil bei vielen Schwarzen die RAS-Blockade im Renin-Angiotensin6-System mit ACE-Hemmern (Angiotensin-Converting-Enzyme) oder AT1-Rezeptor-Blockern zum Teil aus genetischen Gründen nicht funktioniert.
Als Erstlinien-Behandlung ist das aber in Europa und Asien wegen Nebenwirkungen und fehlender langfristiger Adhärenz bzw. Compliance nicht umsetzbar. Diabetiker waren an SPRINT grundsätzlich n i c h t beteiligt. Dafür seien die ACCORD- und ADVANCE-Studien mit Typ-2-Diabetikern zuständig gewesen, welche allerdings bei moderater Blutdrucksenkung mit RR-Werten nur bis 140/90 mmHg und moderatem Typ-2-Diabetes-Management ein günstigeres Outcome im Gegensatz zu SPRINT zeigten.
Diese Fakten wurden in der euphorischen National Institutes of Health (NIH) Publikation mit dem Titel: „Landmark NIH study shows intensive blood pressure management may save lives“ nicht mal ansatzweise erwähnt.
„Lower blood pressure target greatly reduces cardiovascular complications and deaths in older adults: High blood pressure, or hypertension, is a leading risk factor for heart disease, stroke, kidney failure, and other health problems. An estimated 1 in 3 people in the United States has high blood pressure“ ließ eine Fülle wesentlich entscheidender Faktoren, einschließlich Typ-2-Diabetes-Ausschluss, einfach weg.
Für die SPRINT-Studie hatte man zum Beispiel explizit Rollstuhlfahrer, Pflegeheim-, Grad 3-Hypertonie-, therapieresistente Hypertonie-, Schlaganfall- und Diabetespatienten bzw. sogar Orthostase-Syndrome ausgeschlossen. Die Liste der Ausschluss-Positionen umfasst insgesamt 20 Einzelpunkte: Angefangen mit fehlender Adhärenz/Compliance, Zustand nach ACS, Myokardinfarkt und PCI angefangen, bis zu Zystennieren, Glomerulonephritis, Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion kleiner 35 %, zu dickem oder zu dünnem Armumfang, Krebsdiagnose und –therapie innerhalb der letzten 2 Jahre, Alkoholabusus, Umzugsplänen, unbeabsichtigtem Gewichtsverlust von mehr als 10 %. Um nur einige Items zu nennen...
Der mittlere SPRINT-Follow-up betrug nur 3,3 Jahre. Danach wurde die Studie unverständlicherweise abgebrochen, obwohl eine medikamentöse Blutdrucksenkung typischerweise eine lebenslange Intervention bedeutet bzw. der in SPRINT detektierte Morbiditäts- und Mortalitätsunterschied auch mit dem unterschiedlichen Interventionsniveau der Blutdruckkontrolle [„Intensive versus Standard Blood-Pressure Control“] erklärt werden konnte.
Die SPRINT-Studie hielt sich aber gar nicht lange damit auf zu differenzieren, mit welchen Antihypertensiva im Detail denn nun die Intensivbehandlungs-Gruppe therapiert wurde, bzw. welche Medikamente im Standard-Therapie-Arm denn vornehmlich weggelassen wurden. ["All major classes of antihypertensive agents were included in the formulary and were provided at no cost to the participants. SPRINT investigators could also prescribe other antihypertensive medications (not provided by the study). The protocol encouraged, but did not mandate, the use of drug classes with the strongest evidence for reduction in cardiovascular outcomes, including thiazide-type diuretics (encouraged as the first-line agent), loop diuretics (for participants with advanced chronic kidney disease), and beta-adrenergic blockers (for those with coronary artery disease). Chlorthalidone was encouraged as the primary thiazide-type diuretic, and amlodipine as the preferred calcium-channel blocker"].
Zusammengefasst besteht meiner Meinung nach der hochgradige Verdacht, dass es sich bei der im Intensiv-Behandlungsarm forcierten SPRINT-Blutdrucksenkung um reine Surrogat-Ergebnisse handelt. Die RR-Messungen waren nur Surrogat-Parameter, die vordergründig belegen sollten, dass die Blutdrucksenkung bis 120/80 mm Hg das eigentliche Ziel gewesen sei. In Wahrheit bestand das Intensiv-Blutdruckmanagement aus Kombinationen von Anthypertensiva (Polypharmazie) mit vasoaktiven, perfusionssteigernden, Kardio-, Nephro- und Schlaganfall-protektiven Substanzen. Und nur deshalb profitierte die "Luxusklasse" bei größerem Medikamenten-Einsatz, niedrigeren RR-Werten und besserer Morbidität bzw. Mortalität. Die nach Ausschlusskriterien übrig gebliebenen, wenigen Senioren waren nicht mehr repräsentativ.
Es ist im SPRINT-Studientext naheliegend und plausibel, dass die Standard-Blutdrucksenkung überwiegend als Thiazid-Monotherapie mit „Chlorthalidone” erfolgte und präferiert wurde [„including thiazide-type diuretics (encouraged as the first-line agent)“]. Ein relativer Kalium-Verlust mit schlechterem kardiopulmonalen und zerebralen Outcome wurde damit langfristig in Kauf genommen. Für Chlorthalidon, bzw. die gesamte Thiazid-Diuretika-Gruppe insgesamt, gibt es auch keinen Nachweis von vasoaktiven, perfusionssteigernden Wirkungen bzw. direkter Kardio-, Nephro- und Schlaganfall-Protektion.
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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