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Medizin

USPSTF: Kein Überlebensvorteil durch jährliche gynäkologische Untersuchungen

Donnerstag, 30. Juni 2016

Washington - Im Gegensatz zu den meisten Gynäkologen ist die United States Preventive Services Task Force (USPSTF), ein Gremium des US-Gesundheits­ministeriums, nicht von den Vorteilen der jährlichen gynäkologischen Vorsorge­untersuchung überzeugt, die (nicht nur) in den USA ein fester „Ritus“ beim Frauenarzt ist. Einem fehlenden Nachweis eines Nutzens steht laut USPSTF das Risiko gegenüber, dass falsch-positive Befunde unnötige Behandlungen auslösen.

Eine jährliche gynäkologische Untersuchung, zu der neben der Inspektion des äußeren Genitals auch die Untersuchung von Vagina und Zervix mit dem Spekulum und eine bimanuelle Palpation der Ovarien gehört, ist für die meisten Frauenärzte ein unverzicht­barer Bestandteil ihres Angebots zur Gesundheits- und Krebsvorsorge. Es wird geschätzt, dass die Untersuchung, die viele Frauen als unangenehm empfinden, jährlich 60 Millionen Mal durchgeführt wird. Die Mehrheit der Gynäkologen ist fest davon überzeugt, dass die Untersuchung dazu beiträgt, Krebserkrankungen in Cervix, Uterus und vor allem im Ovar frühzeitig zu erkennen.

Die wenigen klinischen Studien, die zu dieser Frage durchgeführt wurden, konnten diese Überzeugung vieler Gynäkologen jedoch nicht bestätigen. Die USPSTF verweist hier vor allem auf die PLCO-Studie (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening), wo die manuelle Untersuchung praktisch keinen Beitrag zur Früherkennung leistete: 96,7 Prozent der Ovarialkarzinome, die in der Studie auftraten, waren von den Untersuchern nicht ertastet worden. Daneben gab es eine Reihe von falsch-positiven Ergebnissen, in der PLCO-Studie lag die Rate bei 1,2 Prozent, bei denen die Gynäkologen einen Befund ertasteten, hinter dem sich aber kein Ovarialkarzinom verbarg. Bei etwa jeder zehnten Frau wurde dies erst bei einer Operation erkannt. 

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Auch die Genauigkeit der klinischen Untersuchung als Screening auf Infektionen wie Herpes, bakterielle Vaginose oder eine Trichomoniasis wird von der USPSTF bezweifelt. Die Qualität der hierzu durchgeführten Untersuchungen war jedoch nur durchschnittlich und die Häufigkeit von falsch-positiven und falsch negativen Ergebnissen schwankte sehr stark. Eine Berechtigung für die klinische Vorsorgeuntersuchung lässt sich nach Ansicht der USPSTF aus den Daten nicht ableiten.

Die Empfehlung der USPSTF, die bis zum 25. Juli zur Diskussion  gestellt wird, betrifft ausschließlich die jährliche klinische Untersuchung. Das Screening auf Gebärmutter­hals­krebs wird vom USPSTF nicht infrage gestellt. Das Gremium hat außerdem Empfehlungen zum Screening auf Gonorrhö und Chlamydien veröffentlicht. 

Das American College of Obstetricians and Gynecologists verteidigte in einer Stellungnahme die jährliche Vorsorgeuntersuchung, die der US-Fachverband allen Frauen ab 21  Jahren empfiehlt. Bei dem jährlichen Untersuchungstermin sollte neben anderen Screening-Untersuchungen immer auch über eine klinische Untersuchung geredet werden. Sie könnte bei Frauen, die über Menstruationsstörungen, Ausfluss, Inkontinenz oder Schmerzen im Beckenbereich klagen oder nicht schwanger werden können, wichtige diagnostische Informationen liefern, so der Verband.

© rme/aerzteblatt.de

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Donnerstag, 30. Juni 2016, 20:18

"Du sollst nicht falsch Zeugnis reden"!

Die Daten der Multicenter-Studie PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening) und deren Interpretation seit 2009 sind in der Öffentlichkeit höchst umstritten. Das New England Journal of Medicine hatte sich mit unkritisch-naiven Publikationen zum PSA-Test blamiert (NEJM 2009; 360: 1310-1319, NEJM 2009; 361: 202).

Auch spätere PLCO Veröffentlichungen waren peinlich (J Natl Inst Canc 2011; online 6. Januar). Denn wie soll rein pathophysiologisch ein nackter PSA Wert direkt auf die Mortalitätsstatistik durchschlagen können?

Prof. Dr. med. Dr. h. c. M. Wirth und Prof. Dr. med. M. Fröhner,
Klinik und Poliklinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. M. Wirth), Universitätsklinik ”Carl Gustav Carus” Dresden, haben dazu ausführlich Stellung genommen:
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/krebs/prostatakrebs/article/800632/prostatakrebs-jaehrlicher-psa-test-senkt-sterberate-nicht.html

Beim Ovarial-Karzinom die gleiche Leier. Selbst der IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) sagt zum Thema Vorsorge, Prävention und Früherkennung des Ovarial-Karzinoms die Un-Wahrheit.
http://www.igel-monitor.de/IGeL_A_Z.php?action=view&id=58
ist schon mit seinem Titel: "Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung" völlig irreführend. Denn im Verlauf wird über Vorsorge, Prävention u n d Früherkennung des Ovarial-Karzinoms referiert, o h n e dass die MDS-Autoren überhaupt reflektieren, dass sie n i c h t nur über Tumor-Früherkennung schreiben.

Mit der MDS-Formulierung: "Um den Krebs frühzeitig erkennen und behandeln zu können, werden unterschiedliche Methoden angeboten: das Abtasten des Beckenraums, die Ultraschalluntersuchung und verschiedene Bluttests, beispielsweise der Test auf den Tumormarker CA-125" wird ein ganz wesentliches Untersuchungsziel für ratsuchende Patientinnen unterschlagen. Das ist der investigative A u s s c h l u s eines Ovarialkarzinoms und damit die aktive Prävention (lat. prae-venire), also das Zuvorkommen, b e v o r eine Erkrankung inzident wird.

Geradezu treuherzig naiv bestätigt der MDS: "Besteht kein Verdacht auf Eierstockkrebs, wird von den gesetzlichen Krankenkassen nur das jährliche Abtasten ab dem 20. Lebensjahr bezahlt". Denn selbst PLCO-Experten wissen, dass die jährliche gynäkologische Palpation allein so gut wie nie das frühe Stadium eines Ovarialtumors detektieren kann, selbst kleinere Zysten bleiben dabei unerkannt.

Zugleich heißt es laut MDS spitzfindig: "Bei Verdacht ist die Ultraschalluntersuchung eine wichtige Diagnosemethode und deshalb GKV-Leistung". Damit wird die im Folgenden vom MDS als sinnlos und ineffektiv verteufelte IGeL-Sonografie der Ovarien plötzlich zu einem eminent wichtigen GKV-Leistungskriterium hochstilisiert.

Zugleich wird den von einem konkreten Verdacht betroffenen Patientinnen vom MDS mächtig Angst gemacht: "Die Ultraschalluntersuchung gilt als das wichtigste Verfahren, um bei einer Frau, die bereits Beschwerden hat, einem Krebsverdacht nachzugehen. Wenn eine Geschwulst im Ultraschall entdeckt worden ist, wird aber nicht sofort mit einer umfassenden Krebstherapie begonnen. Man möchte zunächst mit weiteren, so genannten nicht invasiven Untersuchungen und Tests sichergehen, dass tatsächlich ein Krebs vorliegt. Wenn diese wenig belastenden Untersuchungen den Verdacht nicht ausräumen können, muss das Gewebe unter dem Mikroskop begutachtet werden. Um das Gewebe zu gewinnen empfiehlt es sich jedoch nicht, eine Gewebeprobe aus dem Eierstock mit einer feinen Nadel zu entnehmen, wie etwa beim Brust- oder Prostatakrebs, weil sich dabei Krebszellen im Bauchraum verteilen könnten. Stattdessen wird der verdächtige Eierstock entfernt und untersucht. Stellt sich dabei der ursprünglich auffällige Befund dann erst als Fehlalarm heraus, ist der Eierstock unnötig entfernt worden."

Gleichzeitig beschönigt der MDS für die betroffenen Frauen mit dem Frühstadium eines Ovarialkarzinom, das wiederum mit der IGeL-Sonografie wesentlich früher detektiert werden konnte: "Ist der Krebs noch auf Eierstöcke und das kleine Becken begrenzt, bestehen gute Heilungsaussichten, wenn die erkrankten Gewebe und Organe entfernt werden und die Patientinnen eventuell zusätzlich eine Chemotherapie erhalten." Später behauptet der MDS jedoch, dass die Mortalität durch früher detektierte Stadien gar nicht verbessert werden könnte.

Auch dies steht im krassen Widerspruch zu der MDS-Empfehlung des Ultraschalls als GKV-Leistung selbst bei Anfangsverdacht auf einen Ovarial-Tumor: "Der Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung ist also wenig treffsicher." Bewusst weggelassen wird hier der Aspekt der Prävention und der Entlastung der Patientinnen durch einen insgesamt unauffälligen Befund in über 99 Prozent der Fälle.

Obwohl die Studienlage diesen Beweis überhaupt nicht hergibt, konfabuliert der MDS: "Berücksichtigt man den Zufall, der bei Studienergebnissen immer einkalkuliert werden muss, weist die statistische Auswertung darauf hin, dass die Früherkennung keinen Überlebensvorteil bringt. Es gibt also keine Hinweise auf einen Nutzen." Denn eine intensivierte Eierstock-Krebs-Prävention mit gezielten Untersuchungsverfahren erbringt zwangsläufig mehr gesicherte Tumordiagnosen als eine im natürlichen Spontanverlauf beobachtete Kontrollgruppe.

OT MDS: "Ein Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung wäre dann schädlich, wenn der Test selbst oder sich daraus ergebende Maßnahmen die Lebensqualität beeinträchtigen oder eine Gesundheitsgefahr darstellen würden". Das übersieht nach eigenen Angaben des MDS: "Von den knapp 35.000 Frauen, die mit Ultraschall und Tumormarker untersucht wurden, erhielten 212 Frauen die Diagnose Eierstockkrebs" völlig, dass bei diesem Studienansatz immerhin etwa 34.780 Frauen beruhigt nach Hause gehen konnten, o h n e ein Ovarialkarzinom befürchten zu müssen. Damit waren 99,37% tumorfrei ["free of tumor"].

Die MDS-Literaturangabe zur PLCO-Studie:
"Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO)" ist unzureichend: "The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial is a large population-based randomized trial designed and sponsored by the National Cancer Institute (NCI) to determine the effects of screening on cancer-related mortality and secondary endpoints in men and women aged 55 to 74. The screening component of the trial was completed in 2006. Participants are being followed and additional data will be collected through 2015. In 2011, the follow up was streamlined and began being moved from the Screening Centers to the Centralized Data Coordinating Center (CDCC). Numerous epidemiologic and ancillary studies are also underway to answer related crucial questions" beschreibt ein bis 2006 abgeschlossenes Screening. Die Auswertungen dieser prospektiven Studie sind noch in vollem Gange und erlauben bis dato keine abschließende Erhebung, Validierung oder gar Beurteilung.
http://prevention.cancer.gov/major-programs/prostate-lung-colorectal

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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