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Medizin

HIV: US-Leitlinie bevorzugt Integrase-Inhibi­toren in der Ersttherapie

Mittwoch, 13. Juli 2016

Zürich – Die International Antiviral Society-USA (IAS-USA) betont in ihrer aktuellen Leitlinie die Notwendigkeit einer frühzeitigen Therapie und gibt unter der großen Auswahl verfügbarer Wirkstoffe erstmals den Integrase-Inhibitoren den Vorzug. Die im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2016; 316: 191-210) publizierte Leitlinie enthält Empfehlungen zur Prä- und Postexpositionsprophylaxe und gibt Tipps für den Wechsel der Medikamente.

Das Gremium unter Leitung des Schweizer Experten Huldrych Günthard vom Universi­tätsspital Zürich rät allen Personen, bei denen eine HIV-Infektion diagnostiziert wurde, mit einer antiretroviralen Therapie zu beginnen (und zwar auch dann, wenn es noch zu keinem Abfall der CD4-Zellen gekommen ist und die Betroffenen sich vollständig gesund fühlen).

Diese Empfehlung, die bereits in der letzen Version der Leitlinie enthalten war und der Linie der Welt­gesund­heits­organi­sation folgt, kann sich auf neuere Studien wie TEMPRANO und START stützen, nach deren Ergebnissen die Betroffenen einen langfristigen Vorteil aus dem frühzeitigen Therapiebeginn haben. Ein wichtiges Argument ist jedoch der Schutz anderer Menschen vor einer Infektion. Die frühzeitige Behandlung aller HIV-Infizierten gilt derzeit als der effektivste Weg, die HIV-Pandemie aufzuhalten (was derzeit aber daran scheitert, dass die meisten HIV-Positiven ihre Infektion nicht sofort bemerken).

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In der Wahl der Medikamente für die Initialtherapie gibt es eine wichtige Veränderung. Die IAS-USA spricht sich für die Bevorzugung der Integrase-Inhibitoren aus. Diese relativ neue Wirkstoffklasse – der erste Vertreter Raltegravir wurde 2007 (in Deutschland 2008) eingeführt – hat sich in den klinischen Studien nicht nur als effektiv erwiesen. Die Wirkstoffe – nach Raltegravir wurden Elvitegravir und Dolutegravir eingeführt – sind auch deutlich besser verträglich als die Protease-Inhibitoren, die sie in der üblichen Dreierkombination mit zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren ersetzen.

Für Patienten, die die Therapie mit anderen Kombinationen begonnen haben, stellt sich die Frage, ob sie auf einen Integrase-Inhibitor wechseln sollten. Eine Umstellung des Therapieplans ohne Grund lehnen die Experten ab. Neben Resistenzen, die zum virologischen Versagen führen, und Toxizität, die die Adhärenz gefährden, könnten jedoch eine Vereinfachung der Therapie, mögliche Wechselwirkungen, Beschränkungen in der Ernährung oder auch Bequemlichkeit ein Grund für einen Wechsel sein, wenn sie dem Patienten helfen, den Therapieplan langfristig einzuhalten.

HIV-Medikamente sind nach wie vor teuer. Die Jahrestherapiekosten liegen in den USA häufig bei über 30.000 Dollar. Mit der Einführung von Generika, etwa bei Efavirenz, ergeben sich deutliche Einsparpotenziale, die nach Ansicht von Günthard und Mitar­beitern auch genutzt werden sollten. Die Kontrolle der Viruslast sollte eine gute Gewähr bieten, dass die Generika eine gleich gute Wirkung erzielen wie die Originalpräparate.

Zur Präexpositionsprophylaxe empfiehlt die Leitlinie die tägliche Einnahme von Tenofovir plus Emtricitabin. Bei der Postexpositionsprophylaxe sollte diese Kombination um einen Integrase-Inhibitor – Raltegravir oder Dolutegravir – erweitert werden. Die Behandlung sollte über 28 Tage durchgeführt werden und durch regelmäßige Laborkontrollen im ersten Jahr nach der Exposition kontrolliert werden. Genaue Zahlen zur Effektivität gibt es nicht. Da jedoch bereits die Zidovudin-Monotherapie in einer der wenigen Studien das Infektionsrisiko um 81 Prozent gesenkt hat, dürften die Chancen, eine Infektion mit einer der modernen Kombinationen zu vermeiden, heute sehr hoch sein. © rme/aerzteblatt.de

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