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Medizin

Typ-2-Diabetes: Studie stellt Blutdruckziele infrage

Mittwoch, 24. August 2016

/dpa

Göteborg – Menschen mit Typ-2-Diabetes erleiden seltener einen Herzinfarkt oder andere Herz-Kreislauf-Ereignisse, wenn ihr systolischer Blutdruck unter 120 mm Hg liegt. Dies zeigt die Auswertung des schwedischen Diabetesregisters im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2016; 354: i4070), die damit geltende Empfehlungen infrage stellt. Die Autoren müssen allerdings eine erhöhte Rate von Herzinsuffizienzen und Todesfällen erklären.

Das nationale Diabetesregister Schwedens enthält Daten zu etwa 90 Prozent aller Typ-2-Diabetiker des Landes. Es dürfte damit weltweit das größte und zugleich umfassendste Register zu der häufigen Erkrankung sein. Die Daten von etwa 300.000 Patienten werden einmal jährlich von Ärzten oder Pflegepersonal aktualisiert. Zu den erfassten Daten gehört auch der Blutdruck, der bei vielen Diabetikern infolge von Gefäß- und Nierenkomplikationen angestiegen ist. Die meisten Diabetiker benötigen neben den Blutzucker- auch blutdrucksenkende Medikamente.

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Auf welchen Wert der Blutdruck gesenkt werden soll, ist unter Experten umstritten. Lange galt der Normalwert jüngerer Menschen von systolisch 120 mm Hg als ideal. Dieses Ziel wurde jedoch in den letzten Jahren zurückgenommen. Grund waren Beobachtungs­studien, in denen ein systolischer Blutdruck von unter 140 mm Hg mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert war, was auch als J-Kurven-Phänomen bezeichnet wird. Außerdem hatte eine große randomisierte klinische Studie (ACCORD BP) keine Vorteile einer aggressiven Blutdrucksenkung zeigen können. Die Fachgesellschaften raten deshalb heute dazu, den systolischen Blutdruck bei Diabetikern nicht auf unter 140 mm Hg zu senken.

Im letzten Jahr kam jedoch in einer weiteren randomisierten klinischen Studie (SPRINT) heraus, dass ein systolischer Blutdruck von unter 120 mm Hg vorteilhafter wäre. An dieser Studie hatten jedoch – aufgrund der negativen Ergebnisse der ACCORD BP-Studie – keine Diabetiker teilgenommen. Es gab deshalb keinen Grund, die Blutdruck-Ziele für diese Gruppe zu senken.

Vor diesem Hintergrund veröffentlichen jetzt Samuel Adamsson Eryd von der Universität Göteborg und Mitarbeiter ihre Auswertung von 187.106 Typ-2-Diabetikern aus dem Schwedischen Diabetesregister. Die Auswertung ist auf Personen ohne bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen beschränkt, deren Diagnose vor mindestens einem Jahr gestellt wurde, die nicht älter als 75 Jahre waren, die nicht untergewichtig waren und keinen Ausgangswert des systolischen Blutdrucks von unter 110 mm Hg hatten. Da die Personen in anderen schwedischen Registern die gleiche Identifikationsnummer haben, konnten Eryd und Mitarbeiter relativ leicht ermitteln, wie viele Patienten während einer Nachbeobachtungszeit von etwa fünf Jahren einen Herzinfarkt oder andere Herz-Kreislauferkrankungen erlitten hatten.

Bei den meisten Endpunkten sank das Risiko mit dem Blutdruckwert. Ein J-Kurven-Phänomen war nicht erkennbar. So erkrankten Typ-2-Diabetiker mit einem Blutdruck von 110 bis 119 mm Hg zu 24 Prozent seltener an einem nicht-tödlichen akuten Myokardinfarkt, zu 15 Prozent seltener an einem Herzinfarkt, zu 18 Prozent seltener an nicht-tödlichen kardiovaskulären Erkrankungen und zu 12 Prozent an irgendeiner kardiovaskulären Erkrankung und zu 12 Prozent seltener an einer nicht-tödlichen koronaren Herzkrankheit. Alle Hazard Ratios waren signifikant, was für Eryd ein starkes Argument für die Senkung des systolischen Blutdrucks auf diesen Zielwert ist.

Ob die Fachgremien dieser Überlegung folgen werden, bleibt jedoch abzuwarten. Die Studie hat nämlich einen „Schönheitsfehler“. Bei den Endpunkten Herzinfarkt und Gesamtsterblichkeit war nämlich eine J-Kurve erkennbar: Patienten mit einem Ausgangswert von 110 bis 119 mm Hg erkrankten zu 20 Prozent häufiger an einer Herzinsuffizienz und das Sterberisiko war um 28 Prozent erhöht.

Auch hier waren die Hazard Ratios signifikant. Eryd vermutet, dass Patienten in dieser Gruppe aus anderen Gründen ein erhöhtes Sterberisiko haben – so kann eine Pumpschwäche des Herzens vor Auftreten von Symptomen zu einem niedrigen Blutdruck führen. Außerdem seien in dieser Gruppe überdurchschnittliche viele Raucher gewesen sowie Patienten, die Schleifendiuretika, Spironolacton oder andere Medika­mente zur Behandlung von Herzerkrankungen erhalten hatten (die trotzdem im Register nicht erwähnt wurden).

Diese Argumentation zeigt die prinzipielle Schwäche von Beobachtungsstudien, die selten alle Ausgangsrisiken der Teilnehmer erfassen können. Randomisierte kontrollierte Studien sind hier überlegen, da sich die Teilnehmer infolge der Verteilung nach dem Zufallsprinzip in allen Eigenschaften gleichen. Dass die SPRINT-Studie mit Diabetikern wiederholt wird, ist jedoch unwahrscheinlich. Welche Blutdruckwerte bei Hypertonikern mit Typ-2-Diabetes angestrebt werden sollten, dürfte deshalb weiterhin unklar bleiben. © rme/aerzteblatt.de

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