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Medizin

Schlaf-Apnoe: CPAP-Beatmung schützt in Studie nicht vor Herz-Kreis­lauf-Ereignissen

Mittwoch, 31. August 2016

dpa

Adelaide – Die CPAP-Beatmung, eine seit langem etablierte Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms und in Deutschland eine Kassenleistung, hat in der bisher größten Studie ihr Ziel, Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen vor Herzinfarkt, Schlaganfall oder anderen Ereignissen zu schützen, überraschenderweise nicht erreicht. Die auf der Jahrestagung der European Society of Cardiology in Rom vorgestellten und im New England Journal of Medicine (2016; doi: 10.1056/NEJMoa1606599) publizierten Ergebnisse belegen allerdings eine deutliche Verbesserung der Schlafeigenschaften sowie einen Rückgang der Tagesmüdigkeit, die sich günstig auf die Lebensqualität auswirkte.

Die wiederholte Blockade der Atemwege im Rachenraum führt bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom meist zu einem Anstieg des nächtlichen Blutdrucks. Auch der im Brustkorb erzeugte Unterdruck soll zur Belastung des Herzmuskels beitragen. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die CPAP-Beatmung, die die Atemwege durch einen leichten Überdruck der Atemluft offen hält, den systolischen Blutdruck senken kann.

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Nachgewiesen sind auch günstige Auswirkungen auf die Endothelfunktion und auf die Insulinwirkung. In Beobachtungsstudien kam es bei Patienten, die ihr CPAP-Gerät regelmäßig benutzen, seltener zu kardiovaskulären Komplikationen des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms. Die randomisierte SAVE-Studie des Adelaide Institute for Sleep Health sollte den abschließenden Beweis für die protektive Wirkung der Behandlung liefern.

An 89 Zentren aus sieben Ländern (keine deutsche Beteiligung) wurden 2.717 Patienten mit Schlafapnoe-Syndrom rekrutiert. Die Einschlusskriterien verlangten, dass die Teilnehmer bereits an einer koronaren Herzkrankheit (Angina pectoris, früherer Herzinfarkt oder Revaskularisierung) litten oder einen Schlaganfall oder eine andere zerebrovaskuläre Vorerkrankung in der Vorgeschichte hatten. Die SAVE-Studie war damit eine Studie zur Sekundärprävention, in der ein Vorteil der CPAP-Beatmung leichter nachzuweisen sein sollte.

Die Teilnehmer wurden auf zwei Gruppen randomisiert. In beiden Gruppen wurden die kardiovaskulären Risikofaktoren nach Möglichkeit kontrolliert. Die Patienten erhielten Medikamente zur Behandlung von erhöhtem Blutdruck, Blutzucker oder Cholesterin. Die meisten nahmen auch ASS und/oder andere antithrombotische Medikamente ein.

Die Hälfte der Teilnehmer erhielt zusätzlich ein Gerät zur nächtlichen CPAP-Beatmung. Die Patienten setzten es im ersten Monat im Durchschnitt 4,4 Stunden pro Nacht ein, danach ging die durchschnittliche Behandlungszeit auf 3,5 Stunden pro Nacht zurück. Technisch war die Behandlung erfolgreich. Der Apnoe-Hypopnoe-Index sank von 29,0 auf 3,7 Ereignisse pro Stunde.

Doch eine Auswirkung auf kardiovaskuläre Ereignisse war nicht erkennbar. Primärer Endpunkt der Studie war das Auftreten eines erneuten kardiovaskulären Ereignisses wie Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke, Herzinfarkt, eine Hospitalisierung wegen einer instabilen Angina pectoris oder einer Herzinsuffizienz oder ein kardiovas­kulärer Tod.

Dieser Endpunkt trat im Verlauf von 3,7 Jahren in der CPAP-Gruppe bei 229 Patienten (17,0 Prozent) und in der Kontrollgruppe bei 207 Patienten (15,4 Prozent) auf. Die CPAP-Beatmung war also mit einer tendenziellen Verschlechterung verbunden. Die Hazard Ratio von 1,10 war bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,91 bis 1,32 jedoch nicht signifikant.

Warum die CPAP-Beatmung nicht in der Lage war, die Patienten vor weiteren kardiovaskulären Ereignissen zu schützen, ist unklar. Eine Möglichkeit ist, dass die Patienten die CPAP-Geräte zu wenig einsetzten. Ein sogenanntes Propensity score matching, das 561 Patienten mit guter Adhärenz mit der gleichen Zahl von gleichartigen Patienten in der Kontrollgruppe verglich, deutet darauf hin.

Unter einer adhärenten CPAP-Beatmung trat der primäre Endpunkt mit 15,3 Prozent versus 17,5 Prozent seltener auf. Die Hazard Ratio von 0,80 (0,60-1,07) war jedoch nicht signifikant. Oder sollte die gute Einstellung der Risikofaktoren wenig Platz für eine weitere Verbesserung gelassen haben? Die Blutdruckwerte waren mit 132/80 in beiden Gruppen schon vor Therapiebeginn gut eingestellt. Es bleibt jedoch die Möglichkeit, dass die Wirkung der CPAP-Beatmung aufgrund der Beobachtungsstudien überschätzt wird.

Die Patienten profitierten jedoch auch ohne die kardiovaskuläre Protektion von der Behandlung. Die verminderte Tagesmüdigkeit führte tendenziell zu weniger Verkehrsunfällen und Verletzungen, und die krankheitsbedingten Fehlzeiten am Arbeitsplatz waren signifikant niedriger. Die Patienten in der CPAP-Gruppe waren weniger ängstlich oder depressiv und sie schätzten ihre Lebensqualität besser ein als in der Kontrollgruppe. Für die meisten Patienten dürfte sich deshalb die Atemtherapie gelohnt haben. © rme/aerzteblatt.de

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