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Medizin

Prostatakrebs: Radiotherapie und Operation in den ersten zehn Jahren ohne Überlebensvorteil, aber mit unterschiedlichen Komplikationen

Donnerstag, 15. September 2016

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Oxford/Bristol – Eine sofortige Behandlung kann bei Patienten mit einem durch PSA-Screening entdeckten Prostatakrebs das Fortschreiten des Tumors häufig stoppen. Dies blieb in der ersten großen randomisierten Studie, die Chirurgie und Radiotherapie mit einer aktiven Überwachung („active surveillance“) verglich, laut der Publikation im New England Journal of Medicine (NEJM 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1606220) jedoch in den ersten zehn Jahren ohne Vorteile auf das krankheitsfreie Überleben. Operation und Strahlentherapie waren gleich effektiv, unterschieden sich aber deutlich in den Nebenwirkungen, wie eine begleitende Publikation zeigt (NEJM 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1606221).

Eine Frühdiagnose des Prostatakarzinoms, die infolge des PSA-Screenings möglich ist, stellt die Patienten vor eine schwierige Entscheidung. Sollen sie den Tumor operativ entfernen oder die Krebszellen durch eine Radiotherapie abtöten lassen, oder sollen sie die Therapie auf einen Zeitpunkt verschieben, zu dem sich der Tumor weiter ausge­breitet hat, was beim Prostatakarzinom oft erst nach vielen Jahren der Fall ist.

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Die sofortige Behandlung ist häufig mit Impotenz (erektile Dysfunktion) und/oder Harnwegsinkontinenz verbunden, nach der Radiotherapie kommt es auch zu Darmproblemen. Die aktive Überwachung bedeutet dagegen, dass eine potenziell kurative Behandlung möglicherweise verpasst wird und die Patienten später eine nebenwirkungsreiche Hormontherapie benötigen, bevor sie an einem fortgeschrittenen Prostatakrebs mit qualvollen Knochenmetastasen sterben – wenn sie nicht vorher an anderen Krankheiten sterben, was aufgrund des hohen Alters der Patienten wahrscheinlicher ist.

Die aktive Überwachung war bereits Gegenstand von zwei früheren randomisierten Studien, die in den USA (PIVOT) und Schweden (SPCG-4) durchgeführt wurden. Beide verglichen eine aktive Überwachung mit der radikalen Prostatektomie. Eine Radio­therapie wurde nicht untersucht. Sie wurde lange Zeit als weniger effektiv eingestuft.

In beiden Studien war nach zehn Jahren noch kein Überlebensvorteil gegenüber einer abwartenden Haltung erkennbar. Es gab jedoch einen Trend zu weniger Todesfällen am Prostatakrebs, und in der SPCG-4-Studie wurde nach 15 Jahren ein signifikanter Vorteil erreicht. Aber auch zu diesem Zeitpunkt waren nur zwei von zehn Patienten am Krebs gestorben, drei von zehn waren aus anderen Gründen gestorben.

Jetzt liegen die Zehnjahresergebnisse der dritten randomisierten Studie vor. An der britischen ProtecT-Studie (Prostate Testing for Cancer and Treatment) nahmen 1.643 Patienten teil, deren Prostatakarzinom per PSA-Screening entdeckt worden war. Der mediane PSA-Wert betrug 4,6 ng/ml. Die Tumore befanden sich zu 76 Prozent im Stadium T1c. Die Pathologen bewerteten die Aggressivität bei 77 Prozent mit einem Gleason Score 6 und bei 21 Prozent mit einem Gleason Score 7 (die Skala reicht von 0 bis 10, ein höherer Wert zeigt eine ungünstigere Prognose an).

Die Patienten wurden auf eine radikale Prostatektomie, eine Strahlentherapie oder eine aktive Überwachung randomisiert. Die ProtecT-Studie ist damit die erste prospektive Langzeitstudie, die Operation und Radiotherapie über einen längeren Zeitraum direkt verglichen hat. Die aktive Überwachung sah vor, die PSA-Werte im ersten Jahr alle drei Monate und danach alle sechs bis zwölf Monate zu überwachen, um bei einem Anstieg um mehr als 50 Prozent die Therapieentscheidung zu überdenken. Bis zum Ende der Beobachtungszeit von zehn Jahren unterzog sich jeder zweite Patient einer aggressiven Behandlung.

Primärer Endpunkt war ein Tod am Prostatakrebs. Laut den jetzt von Freddie Hamdy, Universität Oxford, und Mitarbeitern vorgestellten Ergebnissen sind in den ersten zehn Jahren nur 17 Patienten am Prostatakrebs gestorben: Darunter waren acht aus der Gruppe mit aktiver Überwachung (1,5/1.000 Personenjahre), fünf aus der Gruppe mit radikaler Prostatektomie (0,9/1.000 Personenjahre) und vier aus der Gruppe mit Strahlentherapie (0,7/1.000 Personenjahre). Die Unterschiede waren nicht signifikant.

Es ist jedoch ein Trend zu häufigeren Metastasen erkennbar. Diese wurden bei 33 Männern aus der Gruppe mit aktiver Überwachung (6,3/1.000 Personenjahre) diagnostiziert gegenüber 13 Männern in der Gruppe mit radikaler Prostatektomie (2,4/1.000 Personenjahre) und bei 16 Männern aus der Radiotherapie-Gruppe (3,0/1.000 Personenjahre). Auch hier waren die Unterschiede nicht signifikant.

Statistisch eindeutig nachweisbar war jedoch eine erhöhte Zahl von Patienten mit einem klinischen Fortschreiten des Tumors. Gezählt wurden hier neben Metastasen, ein Stadium T3 oder T4, die Aufnahme einer Hormontherapie sowie Harnwegs­obstruktionen, rektale Fisteln oder die Notwendigkeit eines Harnwegkatheters.

Hiervon betroffen waren in der Gruppe mit aktiver Überwachung 112 Männer (22,9/1.000 Personenjahre), in der Gruppe mit Chirurgie 46 Männer (8,9/1.000 Personenjahre) und in der Radiotherapie-Gruppe 46 Männer (9,0/1.000 Personenjahre). Hier waren die Unterschiede signifikant, und es ist zu erwarten, dass mit den Jahren auch die anderen Endpunkte bis hin zum progressionsfreien Überleben folgen werden - wenn die Patienten nicht zuvor ein anderer Tod ereilt.

Die Patienten sind inzwischen im Durchschnitt 72 Jahre alt und bewegen sich auf die durchschnittliche Lebenserwartung zu, die in Großbritannien bei Männern derzeit bei 78 Jahren liegt. Die meisten Männer in der Gruppe mit aktiver Überwachung dürften deshalb sterben, bevor ihr Tumor metastasiert. Genaue Zahlen dürfte die weitere Nachbeobachtung der Studie liefern.

Die ProtecT-Studie ermöglicht erstmals einen direkten Langzeitvergleich zwischen Chirurgie und Radiotherapie. Während die Effektivität gleich ist, gibt es hinsichtlich der Komplikationen große Unterschiede, wie Jenny Donovan von der Universität Bristol und Mitarbeiter anhand der intensiven Befragung der Patienten zeigen. Alle Teilnehmer hatten vor der Behandlung, nach sechs und zwölf Monaten und danach über fünf weitere Jahre jährlich Fragebögen ausgefüllt. 

Die Prostatektomie hat einschneidende Auswirkungen auf die Harnwegs- und Sexualfunktion. Nach sechs Jahren waren noch immer 17 Prozent der Patienten auf Einlagen angewiesen gegenüber nur 4 Prozent der Patienten, die eine Strahlentherapie erhalten hatten. In der Gruppe mit aktiver Überwachung kam es bei 8 Prozent zur Inkontinenz – was daran gelegen haben dürfte, dass sich viele Patienten doch zur Operation entschlossen.

Auch die Auswirkungen auf die Sexualfunktion waren nach der Operation am größten. Hatten vor Beginn der Studie noch 67 Prozent eine Erektion, die sie zum Koitus befähigte, waren es nach sechs Jahren nur noch 12 Prozent. Nach der Radiotherapie waren noch 22 Prozent zum Koitus in der Lage, in der Gruppe mit aktiver Überwachung waren es noch 52 Prozent. Hierbei ist zu bedenken, dass zur Radiotherapie (aber nicht zur chirurgischen Behandlung) eine neoadjuvante Hormontherapie gehörte, die einen Teil der Störungen in der Sexualfunktion erklären könnte.

Ein Nachteil der Strahlentherapie ist die mögliche Darmschädigung. Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren allerdings nicht groß. Nur blutige Stuhlgänge waren nach der Radiotherapie häufiger.

Viele Patienten scheinen sich mit den Folgen der Behandlung abzufinden. Hinsichtlich der Lebensqualität gab es keine Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Auch in den Fragebögen zu Angst und Depressionen fanden die Forscher keine Unterschiede.

Zu bedenken ist, das sich die Behandlung des Prostatakarzinoms ist Beginn der Studie verändert hat. Die Operationen werden zunehmend minimal-invasiv mit Unterstützung eines Roboters durchgeführt. Die Bestrahlungen werden häufiger als intensitäts­modulierte Radiotherapie durchgeführt. Beides könnte die Komplikationsrate gesenkt haben. Ob die technologischen Fortschritte die Überlebenschancen der Patienten erhöhen, wird man allerdings erst in einigen Jahren wissen. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #697854
Dr.Bayerl
am Montag, 26. September 2016, 10:08

@Aesculapius Zustimmung

In der Überschrift manifestiert sich der alte unausgesprochene Wunsch der "Kostenträger" doch bitte auf effektive Behandlung zu verzichten.
Merkwürdigerweise wird aber die Pseudomedizin und Laiemedizin von den gleichen Kostenträgern unterstützt.
Avatar #716696
_Aesculapius_
am Donnerstag, 15. September 2016, 23:02

Reißerischer Titel statt differenzierte Auseinandersetzung

Die Studie ist von der Idee her gut angelegt. Probleme sehe ich vor allem im Einschluss von intermediate- und high-disk-Tumoren in die Randomisierung, würden wir diesen Patienten heutzutage doch eine Therapie empfehlen während wir low-risk Patienten eher zur active surveillance raten würden. Es fehlt mir auch eine Subgruppenanalyse hinsichtlich der Letalität. Stellt sich doch die Frage, ob die Prostatakarzinom-Todesfälle nicht vielleicht überwiegend ein high-risk Tumor hatten. Insgesamt stört mich am Artikel am Meisten der Titel! Diese beleuchtet mal wieder nur einen Teilaspekt und wirkt insgesamt eher unseriös. Ich schlage folgenden Titel vor: "Ergebnisse der Project-Studie nach 10 Jahren Follow-up veröffentlich". Dies wäre meiner Meinung nach ein sachlicher Titel und einer Zeitschrift wie dem Ärzteblatt angemessener.
LNS

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