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Medizin

US-Pädiater: Paracetamol plus Ibuprofen statt Codein

Mittwoch, 21. September 2016

/dpa

Chicago – Nachdem die Europäische Arzneimittel-Agentur im letzten Jahr den Einsatz von Codein bei Kindern verbot und bei Jugendlichen stark einschränkte, hat sich jetzt auch die American Academy of Pediatrics (AAP) gegen die Verwendung des Mittels ausgesprochen. Ein Clinical Report in Pediatrics (2016; 138: e20162396) sucht nach Behandlungsalternativen.

Codein galt lange Zeit als das ideale Schmerz- und Hustenmittel für Kinder und Jugendliche. Die Sicherheit wurde in den letzten Jahren jedoch durch eine Reihe von Zwischenfällen infrage gestellt. Einige Patienten erlitten nach Einnahme von Codein eine starke Atemdepression bis hin zum Atemstillstand. Es gab Todesfälle.

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Die Komplika­tionen werden heute auf genetische Varianten im Gen CYP2D6 zurück­geführt. Es enthält die Information für das Cytochrom P450 2D6. Dieses Enzym wandelt in der Leber das Prodrug Codein in den eigentlichen Wirkstoff Morphin um. Nicht wenige Menschen haben zwei oder mehr Kopien des Gens im Erbgut. Dies führt zu einer Beschleunigung der Codein-Aktivierung in der Leber mit der Gefahr einer Überdo­sierung. Diese „ultraschnellen“ Metabolisierer sind keinesfalls selten. Der Genotyp soll bei 29 Prozent aller Kinder aus Afrika/Äthiopien vorliegen. In Saudi-Arabien oder dem Nahen Osten liegt der Anteil bei 21 Prozent, bei Afroamerikanern und Weißen zwischen 3,4 bis 6,5 Prozent. 

Wie häufig dieser Genotyp zu versehentlichen Überdosierungen bei Kindern oder Jugendlichen führt, ist unklar. Dem Adverse Event Reporting System der FDA werden sie relativ selten gemeldet. In der jüngsten Auswertung der FDA ist von 64 Fällen einer schweren Atemdepression und 24 Todesfällen die Rede. Angesichts der Tatsache, dass zwischen 2007 und 2011 mehr als 800.000 Patienten unter 11 Jahren mit Codein behandelt wurden, wäre das Risiko sehr gering (jeder Einzelfall aber tragisch). Es ist aber davon auszugehen, dass nicht alle Fälle gemeldet werden und Todesfälle nach Entfernung der Mandeln anderen Ursachen zugeschrieben werden (etwa starken Blutungen).

Die Warnung der FDA hat dazu geführt, dass viele HNO-Ärzte, die Codein regelmäßig zur Schmerzbehandlung nach Mandeloperationen eingesetzt haben, nach anderen Alternativen suchen. Einige setzen Oxycodon ein, dessen Wirkung dem Report zufolge nach oraler Gabe jedoch sehr unzuverlässig ist. Hydrocodon, ein weiteres Ausweich­mittel, kann wie Codein durch ein Leberenzym in einen aktiven Metaboliten umgewan­delt werden, berichtet Joseph Tobias von der „Section on Anesthesiology and Pain Medicine“ der AAP.

Auch Tramadol wird von der AAP kritisch eingestuft. Bei schlechten Metabolisierern könne es zu einer Akkumulation des Wirkstoffs kommen, befürchtet Tobias, bei schnellen Metabolisierern sei aufgrund eines Metaboliten mit starker Affinität zum µ-Rezeptor eine Überdosierung nicht ganz auszuschließen. Hinzu komme, dass eine Reihe von anderen Medikamenten die Metabolisierung von Tramadol hemmt. Auch nach Einsatz des vermeintlich sicheren Tapentadol soll es eine Überdosierung mit schwerer Atemdepression und Koma gegeben haben. 

Tobias plädiert deshalb dafür, auf Opioide besser zu verzichten. Der Experte bevorzugt zur Schmerzbehandlung Paracetamol oder nicht-steroidale Antiphlogitika (NSAID) wie Ibuprofen – auch in Kombination. NSAID werden von HNO-Ärzten nach Mandel­opera­tionen jedoch vermieden, da sie ein erhöhtes Blutungsrisiko befürchten. Tobias verweist auf mehrere allerdings kleine Studien, die diese Bedenken nicht bestätigen. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #716548
praxis@blumenstein.de
am Donnerstag, 22. September 2016, 18:58

Schwachsinnige Kombination

Die hohe Nephrotoxizität von PCM mit NSAR ist bekannt. Nun, das mag für Pädiater kein Thema sein, die Dialyse kommt ja erst im späteren Alter. Da wird ein mutmaßliches neues Risiko gegen ein bekanntes und gesichertes Risiko getauscht. Am besten noch etwas Coffein dazu?
LNS

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