Rheumatoide Arthritis: Was hilft, wenn ein TNF-Hemmer nicht hilft

Straßburg – Wenn die Behandlung mit einem TNF-Hemmer bei Patienten mit rheuma­toider Arthritis keine ausreichende Wirkung erzielt, wechseln viele Rheumatologen auf einen anderen TNF-Hemmer. In einer randomisierten klinischen Studie im US-ameri­kanischen Ärzteblatt (JAMA 2016; 316: 1172-1180) war die Weiterbehandlung mit einem anderen Biologikum häufig erfolgreicher.

Arzneimittel wie Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab oder Infliximab, die durch die Hemmung des Tumornekrosefaktors alpha (TNF) das Fortschreiten der entzündlichen Gelenkzerstörung aufhalten sollen, gehören heute zum Therapiestandard der rheumatoiden Arthritis. Bei jedem dritten Patienten werden jedoch keine befriedi­genden Ergebnisse erzielt. In dieser Situation wechseln die meisten Ärzte auf einen anderen TNF-Hemmer. Seit einigen Jahren gibt es jedoch die Möglichkeit, Biologika mit einem anderen Wirkungsansatz einzusetzen.  

So kann durch Abatacept, das an CD80 und CD86 auf antigenpräsentierenden Zellen bindet, ein Angriff der T-Zellen verhindert werden. Rituximab senkt durch Bindung an das CD20-Antigen die Zahl der B-Lymphozyten. Tocilizumab hebt durch Bindung am Interleukin-6-Rezeptor die entzündungsfördernden Wirkungen dieses Zytokins auf.

Das französische Netzwerk IMIDIATE hat jetzt in einer randomisierten Studie in 47 Zentren die beiden Strategien verglichen. Dabei wurde Wert auf ein praxisnahes Design der Studie gelegt. Wichtigstes Einschlusskriterium war ein DAS28-ESR-Score von 3,2 oder höher unter der Behandlung mit einem TNF-Hemmer. 300 Patienten wurden auf die Weiterbehandlung mit einem anderen TNF-Hemmer oder den Wechsel auf ein anderes Biologikum randomisiert. Welches Mittel aus diesen beiden Gruppen die Patienten erhielten, blieb dem Arzt überlassen. Primärer Endpunkt war ein gutes oder mäßiges Ansprechen der Patienten nach den Kriterien der European League Against Rheumatism (EULAR).

Dieses Ziel wurde nach 24 Wochen von 101 der 146 Patienten (69 Prozent) erreicht, die auf einen Nicht-TNF-Hemmer gewechselt hatten gegenüber 76 Patienten (52 Prozent), die die Behandlung mit einem anderen TNF-Hemmer fortgesetzt hatten. Jacques-Eric Gottenberg von der Universität Straßburg und Mitarbeiter ermitteln einen „Vorsprung“ von 17,2 Prozentpunkten und eine Odds Ratio von 2,06, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,27 bis 3,37 signifikant ausfiel. Auch der Vorteil im DAS28-ESR-Score war mit −0,43 Punkten (−0,72 bis −0,14) signifikant.

Und der Anteil der Patienten, die eine geringe Krankheitsaktivität hatten, war mit 45 Prozent gegenüber 28 Prozent in Woche 24 und mit 41 Prozent gegenüber 23 Prozent in Woche 52 nach dem Wechsel auf ein Nicht-TNF-Biologikum größer. Insgesamt spricht die Studie für den Wechsel auf ein Biologikum mit einem anderen Wirkungsansatz. Es muss allerdings auch mit neuen Nebenwirkungen gerechnet werden: Unter dem Nicht-TNF-Hemmer kam es bei 16 Patienten (11 Prozent) zu 18 schweren Nebenwirkungen. Beim Wechsel auf einen anderen TNF-Hemmer kam es bei acht Patienten (5 Prozent) zu 13 Ereignissen. © rme/aerzteblatt.de