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Medizin

Neue Antikoagulanzien: FDA-Mitarbeiter vergleichen Dabigatran und Rivaroxaban

Mittwoch, 5. Oktober 2016

Silver Spring – Unter den Medicare-Begünstigten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, die eine orale Antikoagulation mit Rivaroxaban begonnen haben, ist es laut einer retrospektiven Auswertung von Abrechnungsdaten in JAMA Internal Medicine (2016; doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5954) tendenziell seltener zu thromboembolischen Schlaganfällen gekommen als nach der Einnahme von Dabigatran. Die Zahl der Hirnblutungen und schweren extrakraniellen Blutungen war jedoch signifikant erhöht.

Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern wird heute ab einem bestimmten Risiko zu einer oralen Antikoagulation geraten. Lange Zeit war dies nur mit Vitamin K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin möglich. Dabigatran, ein direkter Thrombin-Inhibitor, und Rivaroxaban, ein Faktor Xa-Inhibitor, waren die ersten neuen oralen Antagonisten.

Die beiden Mittel unterscheiden sich nicht nur im genauen Wirkmechanismus, sondern auch in der Dosierung. Dabigatran muss zweimal täglich in der Dosis von 150 mg eingenommen werden. Rivaroxaban ist in der Dosis von 20 mg für die einmal tägliche Einnahme vorgesehen. Das hat Vorteile für die Therapieadhärenz, da ältere Patienten die einmal tägliche Einnahme seltener vergessen als eine zweimal tägliche Einnahme. Andererseits schwanken die Wirkstoffspiegel im Verlauf des Tages stärker, was sich im Prinzip auf Effektivität und Sicherheit der Antikoagulation auswirken könnte.

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Die elektronische Erfassung von Patientendaten macht es heute möglich, Verordnungen von Medikamenten mit dem Auftreten von Krankheiten in Beziehung zu setzen. Die US-Arzneibehörde FDA und die Centers for Medicare & Medicaid Services CMS haben hierzu das „SafeRx“-Projekt ins Leben gerufen. Der FDA-Mitarbeiter David Graham hat in diesem Rahmen die Verordnungsdaten der beiden neuen oralen Antagonisten mit der Rate von thromboembolischen Schlaganfällen, die die beiden Mittel verhindern sollen, und der Rate der Blutungskomplikationen, die eine gefürchtete Komplikation sind, in Beziehung gesetzt.

Die Analyse beruht auf 52.240 Patienten, denen Dabigatran verordnet wurde und 66.651 Patienten, die mit Rivaroxaban behandelt wurden. Während einer Anwen­dungsdauer von 15.524 Personenjahren Dabigatran und 20.199 Personenjahren Rivaroxaban ist es zu 2.537 primären Ereignissen gekommen, sprich entweder einem thromboembolischen Schlaganfall, der durch die Wirkstoffe nicht verhindert werden konnte oder zu einer Hirnblutung oder zu großen extrakraniellen Blutungen einschließlich Magen-Darm-Blutungen und Todesfällen, die möglicherweise Folge einer Überdosierung waren.

Ergebnis: Der Einsatz von Rivaroxaban war mit einer niedrigeren Rate von thrombo­embolischen Schlaganfällen verbunden als Dabigatran. Die Hazard Ratio von 0,81 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,65 bis 1,01 jedoch nicht signifikant. Der Unterschied würde bedeuteten, dass auf 1.000 Anwenderjahre 1,8 weniger Schlaganfälle auftreten könnten, falls die Zahl trotz fehlender Signifikanz einen Vorteil anzeigen sollte. 

Gleichzeitig war jedoch die Zahl der intrazerebralen Blutungen unter Rivaroxaban höher. Die Hazard Ratio von 1,65 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,20 bis 2,26 signifikant. Auf 1.000 Personen-Jahre kämen 2,3 zusätzliche Ereignisse. Auch die Zahl der extrakraniellen Blutungen war höher. Die Hazard Ratio betrug 1,48. Auch hier war der Unterschied mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,32 bis 1,67 signifikant.

Dies ergibt einen „Überschuss“ von 13,0 Ereignissen auf 1.000 Personenjahre. In den meisten Fällen waren dies Magen-Darm-Blutungen (Hazard Ratio 1,40; 1,23-1,59 oder 9,4 zusätzliche Fälle auf 1.000 Personenjahre). Auch die Sterblichkeit war unter Rivaroxaban etwas höher. Graham ermittelt eine Hazard Ratio von 1,15, die bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,00 bis 1,32 nicht signifikant war. Sie würde aber bedeuten, dass auf 1.000 Personenjahre insgesamt 3,1 zusätzliche Todesfälle kämen, wenn die Patienten Rivaroxaban statt Dabigatran einnehmen. 

Die Ergebnisse widersprechen ein wenig der öffentlichen Wahrnehmung zumindest in den USA. Dort bevorzugen viele Ärzte Rivaroxaban, nachdem die FDA von einer erhöhten Zahl von Blutungskomplikationen unter Dabigatran berichtet hatte. Die jetzige Analyse weist in die andere Richtung.

Inwieweit Ärzte Schlussfolgerungen aus der Analyse ziehen werden, bleibt abzuwarten. Retrospektive Analysen sind – auch wenn sie an großen Fallzahlen vorgenommen werden – nicht frei von Verzerrungen. Eine Schwäche der Studie ist, dass sie keine Daten zur Nierenfunktion berücksichtigt. Da beide Wirkstoffe über die Niere ausgeschieden werden, ist bei Niereninsuffizienz eine Dosisanpassung notwendig. Wenn sie nicht erfolgt, kann dies leicht das Blutungsrisiko erhöhen. © rme/aerzteblatt.de

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