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Medizin

Levosimendan in septischem Schock ohne Vorteile

Donnerstag, 6. Oktober 2016

dpa

London – Der „Kalzium-Sensitizer“ Levosimendan, der zur Behandlung der akut dekompensierten Herzinsuffizienz (ADHF) zugelassen ist, hat in einer randomisierten klinischen Studie im New England Journal of Medicine (2016; doi: 10.1056/NEJMoa1609409) die Prognose von Sepsis-Patienten nicht verbessert. Die Behandlung steigerte den Katecholaminbedarf, erschwerte die Entwöhnung von einer mechanischen Beatmung und ging häufiger mit Arrhythmien einher.

Der septische Schock hat eine schlechte Prognose, weil die Katecholamine, die zur Stabilisierung des Kreislaufs gegeben werden müssen, den Herzmuskel schädigen und die periphere Durchblutung herabsetzen. Levosimendan gilt als Alternative, weil der „Kalzium-Sensitizer“ seine positiv inotrope Wirkung ohne große Steigerung des Sauerstoffbedarfs erzielt, was den Herzmuskel schont. Außerdem kommt es über eine Öffnung von ATP-sensitiven Kaliumkanälen in der glatten Gefäßmuskulatur zu einer Vasodilatation, die das Risiko einer peripheren Ischämie senken soll.

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Das Mittel hat in kleineren Studien hoffnungsvolle Ergebnisse erzielt, die in der LeoPARDS-Stuie (Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis) erstmals in einer multizentrischen Studie an einer größeren Patientenzahl überprüft wurden. Auf 34 Intensivstationen in Großbritannien wurden 516 Patienten mit SIRS (systemic inflammatory response syndrome), sprich Sepsis, deren Kreislauf seit mindestens vier Stunden durch Vasopressoren stabilisiert werden musste, auf eine Fortsetzung der konventionellen Therapie oder auf eine zusätzliche Therapie mit Levosimendan randomisiert.

Primärer Endpunkt war der SOFA-Score („sequential organ failure assessment score“), mit dem auf Intensivstationen täglich die Funktion von fünf Organfunktionen (Atmung, Kreislauf, Leber, Blutgerinnung und Nieren) mit jeweils 0 bis 4 Punkten bewertet wird.

Vor Beginn der Behandlung hatten die Patienten in beiden Gruppen einen SOFA-Score von etwa 10 Punkten. Wie Anthony Gordon vom Imperial College London und Mitarbeiter berichten, besserte sich der SOFA-Score unter der Behandlung mit Levosimendan zwar auf 6,68 Punkte. In der Vergleichsgruppe sank der SOFA-Score jedoch noch stärker auf 6,06 Punkte. Der Unterschied von 0,61 Punkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von minus 0,07 bis plus 1,29 Punkten nicht signifikant.

Auch in der Sterblichkeit war die Levosimendan-Gruppe eher unterlegen. In den ersten 28 Tagen starben 34,5 Prozent der Patienten gegenüber 30,9 Prozent in der Vergleichsgruppe. Die Differenz von 3,6 Prozentpunkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von minus 4,5 bis plus 11,7 Prozentpunkten nicht signifikant. Damit ist es sehr unwahrscheinlich, dass Levosimendan (jedenfalls unter den Einschlusskriterien der Studie) die Prognose von Sepsis-Patienten verbessern kann.

Die Behandlung mit dem „Kalzium-Sensitizer“ hatte zudem einige Nachteile. Dazu gehört ein geringerer Anteil der maschinell ventilierten Patienten, die nach 28 Tagen wieder aus eigener Kraft atmen konnten (Hazard Ratio 0,77; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,60-0,97).

Außerdem entwickelten in der Levosimendan-Gruppe mehr Patienten als in der Placebo-Gruppe eine supraventrikuläre Tachyarrhythmie (3,1 versus 0,4 Prozent; absolute Differenz, 2,7 Prozentpunkte; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,1-5,3 Prozentpunkte). Der Grund für die häufigeren Arrhythmien ist nicht bekannt. Gordon vermutet jedoch, dass der vermehrte Katecholamin-Bedarf in der Levosimendan-Gruppe, der mit einem Anstieg der Herzfrequenz verbunden war, dafür verantwortlich ist. © rme/aerzteblatt.de

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