Betrugsvorwürfe entfachen Streit um Kassenfinanzen

/dpa

Berlin – Nach den Betrugsvorwürfen des Vorstandsvorsitzenden der Techniker Kranken­kasse (TK), Jens Baas, streiten Krankenkassen und Ärzte um die Geldströme in der ge­setzlichen Krankenversicherung.

Baas hatte der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung zuvor gesagt: „Es ist ein Wett­be­werb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu brin­gen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren.“ Die Kassen bezahl­ten zum Beispiel Prämien von zehn Euro je Fall für Ärzte, wenn sie den Patienten auf dem Papier kränker machten, so der TK-Chef gegenüber der Zeitung. Der Grund dafür sei, dass die Kasse mit dem schwereren Diagnosemix mehr Geld aus dem Risiko­struktur­aus­gleich (RSA) erhalte. Baas nahm auch die TK von diesen Praktiken nicht aus. Der Ver­waltungsaufwand und die Beratungskosten dafür betragen nach Angaben des TK-Chefs rund eine Milliarde Euro.

Auf Kassenseite empörte sich besonders die AOK über die Vorwürfe – sie profitiert be­son­­ders von der Umverteilung durch den RSA. Baas wolle nur eine Änderung der Fi­nanz­regeln für die Kassen, sodass die TK künftig einen günstigeren Zusatz­beitrags­satz im Kranken­kassen-Wett­bewerb anbieten könne, sagte der Chef des AOK-Bundes­ver­bands Martin Litsch in Berlin.

Der Vorstand des BKK-Dachverbands, Franz Knieps, fordert eine Korrektur von Fehl­entwicklungen noch in dieser Legislaturperiode. Schon allein die momentan emotional geführten Kontroversen um die Grenzen von zulässigen Korrekturen an fehlerbehafteten ärztlichen Dokumentationen und illegaler Subventionierung von unzulässigem Upcoding zeige die Manipulationsanfälligkeit des Ausgleichs. Dieser Ausgleich sei intransparent und begünstige Kassen und Kassenarten, die gezielt so genanntes Einnahme­manage­ment betrieben und damit Einfluss auf Ärzte bei der Dokumentation und Abrechnung ihrer Leistungen ausübten. Knieps zufolge ist dieses Verhalten „Aufsichten und Politik seit langem bekannt“.

Der Zeitpunkt für die Debatte ist ausgewählt: In dieser Woche kommt der Schätzkreis für die gesetzlichen Kassen zusammen. Er soll feststellen, wie hoch der Zusatzbeitrag für die Kassen im Schnitt im kommenden Jahr liegen muss, damit die Versicherungen ihre Leis­tungen zahlen können.

„Zunächst einmal ist es zu begrüßen, dass der Chef einer großen Krankenkasse die har­ten Wettbewerbsmethoden innerhalb der Kassenlandschaft offen anspricht“, sagte der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Andreas Gassen. Er bestätigte, dass Ärzte sich häufiger von Krankenkassen unter Druck gesetzt sähen, bestimmte Codierungen häufiger vorzunehmen. Teilweise entsendeten Kassen sogar Mit­arbeiter zur sogenannten Beratung in die Praxen. Das sei ein Beleg für den harten Wett­bewerb zwischen den Kassen und das Ringen um möglichst hohe Zuwei­sungen aus dem Morbi-RSA, so Gassen. „Ärzte codieren nach medizinischen Aspekten. Das ist klar! So­fern der TK-Chef Verträge kennt, die ja von Krankenkassen aufgesetzt werden, die an­de­re Zielsetzungen verfolgen, so müssen diese auf den Tisch“, sagte der KBV-Chef.

Transparenz forderte auch die Bundesärztekammer (BÄK): „Der Gesetzgeber sollte nicht lange zögern und Konsequenzen ziehen. Was wir hier erleben, ist Betrug unter Kranken­kassen. Das schädigt die Beitragszahler massiv“, kritisierte dessen Präsident Frank Ulrich Montgomery. Entsetzt zeigte er sich über die von Baas genannte Summe von einer Milliarde Euro, welche die Kassen für das sogenannte Upgrading der Diagno­sen ausgä­ben. „Dieses Geld wird verpulvert für Berater, Callcenter und Drücker­kolonnen. Es fehlt für die Versorgung der Patienten“, kritisierte der BÄK-Präsident.

Der Deutsche Ärztetag hatte bereits im Jahr 2009 in einer Resolution darauf hinge­wie­sen, dass sich die Kassen beim RSA gegenseitig betrügen. Ein Jahr zuvor hatte der da­malige Präsident des Bundesversicherungsamtes (BVA), Josef Hecken, die Kassen we­gen solcher Praktiken gerügt. In einem aufsichtsrechtlichen Schreiben hatte das BVA klar­gestellt, dass jede Erhebung von Daten durch Krankenkassen bei Ärzten zur Ver­wen­dung im RSA unzulässig sei. Die Warnungen hätten damals aber niemanden interessiert, beklagte Montgomery.

Auch der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) forderte mehr Transparenz – schob den schwarzen Peter für die Vorgänge aber den Ärzten zu: Diese boykottierten die Einführung von verbindlichen Codierrichtlinien in den Arztpraxen, er­klär­te GKV-Sprecher Florian Lanz der Passauer Neuen Presse vom Montag. Durch die un­genauen Maßstäbe zur Feststellung der Schwere einer Krankheit seien die Diagnosen nur eingeschränkt vergleichbar und Manipulationen möglich, sagte Lanz.

Scharfe Kritik an Baas übte die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Bayerns: „Fakt ist, dass ausgerechnet die Techniker Krankenkasse von Herrn Baas der KV Bayerns einen Vertrag angeboten hatte, in dem eine Prämie für Codierungen ausgelobt war. Wir haben diesen Vertrag nicht unterzeichnet“, hieß es aus der KV. „Wir weisen die Aussagen von Herrn Baas, wonach die Ärzte ihre Patienten aufgrund monetärer Anreize beim Codieren kränker machten als sie sind, deutlich zurück“, stellte die Ärzteorganisation klar.

Die KV Berlin stellte klar, dass sie nicht dazu aufrufe, Diagnosen zu streuen, um die Patienten kränker zu machen als sie seien. Dies sei nicht Ziel der Betreuungs­struk­tur­verträge der KV Berlin mit den Krankenkassen, hieß es. Es gehe um die Sicherung korrekter Diagnosen, nicht um das ,Kränkermachen‘ von Patienten. Die KV wies zudem darauf hin, dass ihre Verträge mit den Krankenkassen transparent im Internet zugänglich sind.

Die Nichtregierungsorganisation Transparency International forderte, dass die Verträge zwischen Krankenkassen und Ärzten in einem Register öffentlich gemacht werden. Außer­dem müssten die Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern strukturell reformiert werden, da sie offenbar nicht in der Lage seien, die Kassen hinreichend zu prüfen.

Die SPD warnte unterdessen davor, den Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen grundsätzlich in Frage zu stellen: „Er wird seit jeher vor allem von denjenigen kritisiert, die sich als Einzahler sehen“, sagte die SPD-Gesundheitspolitikerin Hilde Mattheis. Er müsse aber weiterentwickelt werden. Honorar für die Ausstellung falscher Diagnosen dürfe nicht fließen.

Den RSA als gescheitertes Modell anzuprangern, sei der falsche Weg, erklärte auch der Geschäftsführer des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi), Dominik von Stillfried. „Schließlich will ja auch niemand Steuersystem und Finanzämter abschaf­fen, nur weil Einzelne Steuern hinterziehen oder bestechlich sind“, sagte er. Notwendig sei stattdessen, die Datengrundlage zu stärken und Klassifikations­verfahren weiter­zu­ent­wickeln, um so Versorgungsrealitäten besser abzubilden, so der Zi-Geschäfts­führer. © hil/aerzteblatt.de