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Medizin

Bauch­aorten-Aneu­rysmen: Offene Operation in Studie langfristig EVAR überlegen

Donnerstag, 13. Oktober 2016

London – Die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung (EVAR), die deutlich weniger riskant ist als eine offene Operation, war in einer großen Vergleichsstudie im Lancet (2016; doi: 10.1016/S0140-6736(16)31135-7) langfristig mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Die Autoren raten wegen der Gefahr von Spätrupturen zu einer regelmäßigen Nachsorge. 

In der Behandlung des Bauchaorten-Aneu­rysmas hat die endovaskuläre Aneurysma­ausschaltung die offene Operation in den letzten Jahren immer weiter zurückgedrängt. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) schätzte den Anteil von EVAR mittlerweile auf 70 Prozent. Die Behandlung, bei der über die Leiste eine Gefäßprothese über dem Aneurysma positioniert wird, vermeidet die Risiken einer offenen Operation an der Bauchschlagader, die mit einer gewissen Mortalität verbunden ist.

In der britischen EVAR 1-Studie, die in den Jahren 1999 bis 2004 durchgeführt wurde, waren in den ersten sechs Monaten nach der Operation 45 von 626 Patienten gestorben, darunter 30 Patienten (5 Prozent) am Aortenaneurysma. Nach der EVAR starben nur 26 von 626 Patienten, davon 14 am Aortenaneurysma.

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Das Team um Roger Greenhalgh vom Imperial College London berechnete eine adjustierte Hazard Ratio für das Gesamtsterberisiko von 0,57 (95-Prozent-Konfi­denzintervall 0,35-0,92) und für einen Tod am Aortenaneurysma von 0,46 (0,24-0,87). Die EVAR war damit eindeutig die weniger riskante Behandlung des Bauchaorten-Aneu­rysmas. Andere Studien wie DREAM oder OVER bestätigten dies. Diese kurzfristigen Ergebnisse erklären, warum die „Katheterbehandlung“ heute im Allgemeinen der Operation vorgezogen wird. 

Die weiteren Untersuchungen zeigten jedoch, dass die Gefäßprothesen langfristig häufiger zu Komplikationen neigen, die bei einer geglückten Operation vermieden werden. Die Liste der möglichen Komplikationen ist lang. Sie reicht von Endoleckagen über Embolisierungen bis hin zum Verschluss von Seitenästen der Aorta, zu denen es infolge der Migration des Stents kommen kann. Diese Komplikationen treten mit zunehmender Liegezeit des Stents häufiger auf. 

Dies erklärt, warum in der Studie nach etwa sechs Monaten keine Mortalitätsvorteile von EVAR mehr nachweisbar sind, die Sterblichkeit stieg im weiteren Verlauf an. Die aktuelle Auswertung zeigt, dass der Nachteil in der Sterblichkeit etwa acht Jahre nach dem Eingriff das Signifikanzniveau erreicht, ein statistischer Zufall also unwahrscheinlich ist. In der aktuellen Auswertung nach im Mittel 12,7 Jahren ist die Gesamtsterblichkeit nach EVAR um 25 Prozent höher (adjustierte Hazard Ratio 1,25; 1,00-1,56) die Aneurysma-bedingte Sterblichkeit ist sogar fast sechsfach höher (adjustierte Hazard Ratio 5,82; 1,64-20,65). 

Diese Zahlen müssen allerdings vor der Perspektive der begrenzten Lebenserwartung der Patienten betrachtet werden. Die Patienten waren vor der Behandlung bereits 74 Jahre alt und von den 1.252 Teilnehmern sind inzwischen 910 gestorben, davon 101 an Komplikationen des Aneurysmas. Acht Jahre nach der Behandlung, also an dem Zeitpunkt, an dem der Überlebensnachteil der Endoprothese zweifelsfrei erkennbar wurde, lebte nur noch etwa die Hälfte der Patienten.

Die Studie berücksichtigt auch nicht, dass sich Technik und Materialien der EVAR in den letzten 15 Jahren verbessert haben könnten. Zu den Fortschritten gehört laut Greenhalgh auch eine verbesserte Bildgebung, die die Platzierung des Stents deutlich erleichtert habe. Dennoch besteht die Gefahr, dass sich die Position des Stents im Verlauf der Zeit verändert und sich das Aneurysma wieder mit Blut füllt.

Diese Sekundäre Ruptur des Aneurysmas war im EVAR-Arm der Studie für 13 Todesfälle (7 Prozent) verantwortlich gegenüber nur zwei Todesfällen (1 Prozent) nach der offenen Reparatur. Unerklärlich ist, warum es im EVAR-Arm häufiger zu Krebserkrankungen kam als nach der Operation. Sollte dies ein Zufall gewesen sein, dann könnte dies eine Verzerrung der Ergebnisse zuungunsten von EVAR bedeuten. 

Die Ergebnisse dürften die Vorteile von EVAR nicht grundsätzlich infrage stellen. Sie könnten jedoch die Indikationsstellung beeinflussen, etwa bei jüngeren Patienten mit niedrigen Operationsrisiken. Für Greenhalgh unterstreichen sie jedoch die dringende Notwendigkeit einer Nachsorge der Patienten, die heute mit Ultraschall erfolgen kann, was ein Strahlenrisiko durch häufige CT-Kontrollen vermeiden würde.

© rme/aerzteblatt.de

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