Medizin
US-Krebsregister: Mammographie vermeidet weniger Todesfälle als Therapie
Donnerstag, 13. Oktober 2016
dpa
Lebanon – Die Einführung der Mammographie, zu der Frauen in den USA bereits ab dem 40. Lebensjahr geraten wird, hat die Zahl der Frühdiagnosen deutlich stärker ansteigen lassen, als die Zahl der Spätdiagnosen langfristig gesunken ist. Die Differenz, die eine Publikation im New England Journal of Medicine (2016; 375: 1438-1447) als Überdiagnose wertet, mindert ebenso wie die verbesserten Behandlungsergebnisse den Nutzen der Früherkennung.
Die Überdiagnose beschreibt Tumore, die bei einer Früherkennung wie der Mammographie in einem Frühstadium entdeckt, die aber ohne das Screening nicht erkannt worden wären (weil sie nur langsam wachsen oder sich sogar spontan zurückbilden) oder die bei einer späteren Diagnose (wegen ihrer geringen Aggressivität) das Leben nicht gefährdet hätten. Die frühzeitige Behandlung bleibt dann ohne Einfluss auf die Überlebenschancen.
Eine Überdiagnose ist beim Prostatakrebs und Schilddrüsenkrebs häufig. Sie wird auch beim Melanom und beim Lungenkrebs vermutet. Besonders umstritten ist das Phänomen beim Brustkrebs, weil es den Nutzen der Mammographie wenn nicht infrage stellt, so doch schmälert. Die meisten Experten haben sich nach einer heftigen Diskussion darauf verständigt, dass zwischen 10 und 25 Prozent der beim Mammakarzinom entdeckten Tumore in diese Kategorie fallen könnten. Nach den Untersuchungsergebnissen, die Gilbert Welch von der Geisel School of Medicine in Lebanon/New Hampshire und Mitarbeiter jetzt vorstellen, könnte der Anteil der Überdiagnosen noch höher sein.
Welch hat die Daten des Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) für den Zeitraum von 1975 bis 2012 ausgewertet. Er umfasst die Zeit vor Einführung der Mammographie, die vor 1980 sehr selten zur Früherkennung eingesetzt wurde, bis zum Jahr 2012, in dem mehr als die Hälfte aller Frauen über 40 Jahre am Screening teilnahm. In dem Untersuchungszeitraum kam es zu einer deutlichen Verschiebung der Tumorgröße bei der Diagnose des Mammakarzinoms (die das SEER unabhängig davon speichert, ob der Tumor durch Früherkennung oder klinisch entdeckt wurde).
In den ersten Jahren waren zwei Drittel aller Tumore bei der Diagnose größer als 2 Zentimeter und nur ein Drittel klein. Heute ist das Verhältnis in den USA umgekehrt. Zwei Drittel der Tumore werden im Frühstadium entdeckt, nur noch ein Drittel der Tumore ist bei der Diagnose größer als 2 Zentimeter.
Welch führt dies in erster Linie auf das Screening zurück. Die Verschiebung der Stadien würde einen Nutzen des Screenings anzeigen, wenn die Gesamtzahl der Diagnosen gleichgeblieben wäre. Die ist aber nicht der Fall: Im Zeitraum von Mitte der 1980er Jahre bis 1990 – als sich das Screening in den USA durchsetzte – ist die Gesamtzahl der Brustkrebsdiagnosen um 30 Prozent gestiegen.
Eine Folge des Screenings war ein leichter Rückgang der Tumore, die bei der Diagnose größer als 2 Zentimeter waren. Die Inzidenz ist um 30 pro 100.000 Frauen gefallen. Wenn dies die Tumore sind, die durch das Screening früher entdeckt werden, dann sollte die Zahl der kleineren Tumore im gleichen Ausmaß angestiegen sein. Die Inzidenz der Frühstadien stieg jedoch deutlich stärker, nämlich um 162 pro 100.000 Frauen. Die Differenz von 132 Tumoren pro 100.000 beschreibt laut Welch die Inzidenz der Überdiagnosen (unter der Annahme, dass die Zahl der Brustkrebserkrankungen insgesamt gleich geblieben ist). Bei einer Gesamtinzidenz von 359 pro 100.000 Frauen (Tabelle 1) läge der Anteil der Überdiagnosen bei 36 Prozent (132/359).
Die Überlebenschancen der Patienten lassen sich nicht nur durch eine Frühdiagnose verbessern. Auch die Behandlungsergebnisse haben sich in den letzten Jahrzehnten verbessert. Dies gilt auch für größere Tumore. Die Case-Fatality-Rate ist bei allen Tumoren mit einer Größe von über 2 Zentimetern um 12 Prozentpunkte gefallen.
Ein Brustkrebs von mehr als 5 Zentimetern Größe ist heute dank Chirurgie, Radiotherapie und Chemotherapie nur noch für 43 Prozent der Frauen tödlich. Bei Tumorgrößen von 3 bis 4,9 Zentimetern ist die Case-Fatality-Rate nach den Angaben von Welch auf 27 Prozent, und bei Tumoren von 2,0 bis 2,9 Zentimetern Größe sogar auf 16 Prozent gefallen. Damit werden heute die meisten Brustkrebse, die nicht durch das Screening entdeckt werden, überlebt. Nach einer Berechnung von Welch sind mindestens zwei Drittel im Rückgang der Brustkrebsmoratiltät allein auf Verbesserungen der Therapie zurückzuführen. © rme/aerzteblatt.de
Themen:
Kollege Bayerl
Zeigen Sie mir mal, wo ich das unterstellt habe!Natürlich MUSS jede erkannte Krebserkrankung behandelt werden, das ist ja das Dilemma!
Beim Prostatakrebs der Männer ist es ja dasselbe: Das PSA-Screening ergibt ebenfalls mehr Krebserkrankungen - bioptisch gesichert - als nach den epidemiologischen Daten zu erwarten wären.
Sowohl Sie als auch Dr Schätzler unterstellen den Amerikanern "bad science" , also eine fehlerhafte Studie. Deutsche Zahlen, die für die Bundesrepublik zuverlässig erlauben würden, diesen Umfang von Überdiagnosen auszuschließen, existieren mangels tauglicher Krebsregister (und damit epidemiologischer Daten!)nicht. Erst seit 2005 werden wenigstens 90% der Mamma-Ca-Erkrankungen überhaupt erfasst. 1994 war die ehemalige BRD noch epidemiologische Wüstenei, nur in der ehemaligen DDR gab es zuverlässige Register.
Die Sterblichkeit an Mamma-Ca geht seit 1990 trotz Anstieg der Inzidenz kontinuierlich zurück - und zwar sowohl in Regionen mit wie ohne Mammografie-Screening.
Die Mammografie erhöht die Rate an detektierten in-situ-Ca's. Offensichtlich gibt es aber bei der Histopathologie Probleme mit der Definition von "maligne" (die Causa Kemnitz läßt grüßen). Da in den USA nach gleichen Kriterien mikroskopisch beurteilt werden dürfte wie hierzulande, ist wohl der "histologische Sicherheitsabstand" größer, als wünschenswert wäre. Histopathologen sind also außerordentlich unsicher beim Erkennen von Mammakarzinomen - ein Umstand, der sich durch den Fortschritt der EDV binnen kurzem verändern wird.
Bis dahin führt also ein Mammografiescreening dazu, dass Sicherheitsdenken der Pathologen zu bis zu dreissig Prozent Überdiagnosen bei Frauen führt, die am Screening teilnehmen.
Wenn Sie eine Spezifität von 75% als hinreichend für ein Sreening-Programm halten, wenn die Sensitivität bei 99% liegt - bitte gern.
Aber erlauben Sie mir, vor Einführung eines dauerhaften, kostspieligen Programms zugunsten weniger Frauen eine nachhaltige und erhebliche Verbesserung der Schwachstelle "Histopathologie" zu verlangen. Ich halte das Mammografiescrening für gesundheitspolitischen Aktionismus, der Geld und Ressourcen des Gesundheitswesens wichtigeren Zwecken entzieht.
Beim Prostatakrebs der Männer ist es ja dasselbe: Das PSA-Screening ergibt ebenfalls mehr Krebserkrankungen - bioptisch gesichert - als nach den epidemiologischen Daten zu erwarten wären.
Sowohl Sie als auch Dr Schätzler unterstellen den Amerikanern "bad science" , also eine fehlerhafte Studie. Deutsche Zahlen, die für die Bundesrepublik zuverlässig erlauben würden, diesen Umfang von Überdiagnosen auszuschließen, existieren mangels tauglicher Krebsregister (und damit epidemiologischer Daten!)nicht. Erst seit 2005 werden wenigstens 90% der Mamma-Ca-Erkrankungen überhaupt erfasst. 1994 war die ehemalige BRD noch epidemiologische Wüstenei, nur in der ehemaligen DDR gab es zuverlässige Register.
Die Sterblichkeit an Mamma-Ca geht seit 1990 trotz Anstieg der Inzidenz kontinuierlich zurück - und zwar sowohl in Regionen mit wie ohne Mammografie-Screening.
Die Mammografie erhöht die Rate an detektierten in-situ-Ca's. Offensichtlich gibt es aber bei der Histopathologie Probleme mit der Definition von "maligne" (die Causa Kemnitz läßt grüßen). Da in den USA nach gleichen Kriterien mikroskopisch beurteilt werden dürfte wie hierzulande, ist wohl der "histologische Sicherheitsabstand" größer, als wünschenswert wäre. Histopathologen sind also außerordentlich unsicher beim Erkennen von Mammakarzinomen - ein Umstand, der sich durch den Fortschritt der EDV binnen kurzem verändern wird.
Bis dahin führt also ein Mammografiescreening dazu, dass Sicherheitsdenken der Pathologen zu bis zu dreissig Prozent Überdiagnosen bei Frauen führt, die am Screening teilnehmen.
Wenn Sie eine Spezifität von 75% als hinreichend für ein Sreening-Programm halten, wenn die Sensitivität bei 99% liegt - bitte gern.
Aber erlauben Sie mir, vor Einführung eines dauerhaften, kostspieligen Programms zugunsten weniger Frauen eine nachhaltige und erhebliche Verbesserung der Schwachstelle "Histopathologie" zu verlangen. Ich halte das Mammografiescrening für gesundheitspolitischen Aktionismus, der Geld und Ressourcen des Gesundheitswesens wichtigeren Zwecken entzieht.
Als Nicht-Senologe sollten Sie nicht eine einzige Arbeit aus USA
die hier heftig kritisiert wird zum Maßstab nehmen.
Haben Sie meine Beiträge nicht gelesen?
Der größte Hammer ist zweifellos die falsche Unterstellung von Krebstherapie OHNE Krebsdiagnose.
Das ist eine UNTERSTELLUNG, kein Ergebnis einer Untersuchung, weil auf der Basis von Vergleichswerten aus den 70er Jahren UNTERSTELLT wurde, dass die Krebsinzidenz gleich geblieben wäre. Das ist sicher FALSCH. Bei uns in Deutschland hat sich die Inzidenz seit 1970 etwa VERDOPPELT. Trotzdem ist die Mortalität tendenziell gesunken. Die Ursachen des Anstiegs sind bekannt, es ist nicht nur das vermehrte Rauchen und das zunehmende Übergewicht, sondern auch der deutliche Rückgang der Kinderzahl und das höhere Alter der Erstgebärenden.
Die USA ist hier nur eingeschränkt vergleichbar, weil auch die Bevölkerung und das genetische Risiko dort anders ist.
Ihre "screening-Berechnungen" sind nicht nachvollziehbar, wenn Sie sich nur an den Todesfällen orientieren und nicht an der Inzidenz, also der Häufigkeit des Auftretens von Brustkrebs bei der Frau. Trotz aller Therapie ist der Brustkrebs immer noch die häufigste Todesursache der Frau zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr, das kann man auch ohne spezielles Wissen in Wikipedia nachlesen.
Noch einmal: die Behauptungen von "Übertherapie" sind wissenschaftlich NICHT gedeckt und nur als bösartig zu bezeichnen, denn man nimmt ja tatsächlich nur an, das Krebsdiagnosen falsch waren. Welchen Effekt eine noch bessere Frühdiagnose auf diese häufigste Todesursache auf die Mortalität in Deutschland hat, ist ebenfalls NICHT mit dieser einen Arbeit aus USA zu errechnen, es ist schockierend wie leichtfertig hier "gerechnet" wird. Auch die "statistischen" Angaben über Tumorgröße und Prognose sind sicher falsch, weil das Mamma-Ca ein höchst variabler Tumor ist.
ca.18.000 Tote im Jahr, JEDES Jahr, nicht einJahrzehnt, Herr Practicus, lohnt schon etwas mehr Einsatz. Die Ergebnisse davon kann man erst DANACH seriös beurteilen. Das fatale ist, dass durch die NICHT flächendeckende Durchführung durch die idiotische Warnung davor verhindert wird, dass man die Wirkung eindrucksvoll belegen kann. Mammograhie ist ja nichts neues und wird schon lange systematisch eingesetzt.
Der Brustkrebs wird also für die 30-60-jährige Frau weiter die häufigste Todesursache bleiben,
falls er nicht vom Lungenkrebs überholt wird. Die kardiovaskulären Todesursachen überwiegen erst nach 60 Jahren.
Deshalb reicht es Ihrer Meinung nach auch sicher, den Blutdruck nicht schon früher als mit 60 zu messen, gelle? Und Impfen kommt schon gar nicht infrage :-)
Haben Sie meine Beiträge nicht gelesen?
Der größte Hammer ist zweifellos die falsche Unterstellung von Krebstherapie OHNE Krebsdiagnose.
Das ist eine UNTERSTELLUNG, kein Ergebnis einer Untersuchung, weil auf der Basis von Vergleichswerten aus den 70er Jahren UNTERSTELLT wurde, dass die Krebsinzidenz gleich geblieben wäre. Das ist sicher FALSCH. Bei uns in Deutschland hat sich die Inzidenz seit 1970 etwa VERDOPPELT. Trotzdem ist die Mortalität tendenziell gesunken. Die Ursachen des Anstiegs sind bekannt, es ist nicht nur das vermehrte Rauchen und das zunehmende Übergewicht, sondern auch der deutliche Rückgang der Kinderzahl und das höhere Alter der Erstgebärenden.
Die USA ist hier nur eingeschränkt vergleichbar, weil auch die Bevölkerung und das genetische Risiko dort anders ist.
Ihre "screening-Berechnungen" sind nicht nachvollziehbar, wenn Sie sich nur an den Todesfällen orientieren und nicht an der Inzidenz, also der Häufigkeit des Auftretens von Brustkrebs bei der Frau. Trotz aller Therapie ist der Brustkrebs immer noch die häufigste Todesursache der Frau zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr, das kann man auch ohne spezielles Wissen in Wikipedia nachlesen.
Noch einmal: die Behauptungen von "Übertherapie" sind wissenschaftlich NICHT gedeckt und nur als bösartig zu bezeichnen, denn man nimmt ja tatsächlich nur an, das Krebsdiagnosen falsch waren. Welchen Effekt eine noch bessere Frühdiagnose auf diese häufigste Todesursache auf die Mortalität in Deutschland hat, ist ebenfalls NICHT mit dieser einen Arbeit aus USA zu errechnen, es ist schockierend wie leichtfertig hier "gerechnet" wird. Auch die "statistischen" Angaben über Tumorgröße und Prognose sind sicher falsch, weil das Mamma-Ca ein höchst variabler Tumor ist.
ca.18.000 Tote im Jahr, JEDES Jahr, nicht einJahrzehnt, Herr Practicus, lohnt schon etwas mehr Einsatz. Die Ergebnisse davon kann man erst DANACH seriös beurteilen. Das fatale ist, dass durch die NICHT flächendeckende Durchführung durch die idiotische Warnung davor verhindert wird, dass man die Wirkung eindrucksvoll belegen kann. Mammograhie ist ja nichts neues und wird schon lange systematisch eingesetzt.
Der Brustkrebs wird also für die 30-60-jährige Frau weiter die häufigste Todesursache bleiben,
falls er nicht vom Lungenkrebs überholt wird. Die kardiovaskulären Todesursachen überwiegen erst nach 60 Jahren.
Deshalb reicht es Ihrer Meinung nach auch sicher, den Blutdruck nicht schon früher als mit 60 zu messen, gelle? Und Impfen kommt schon gar nicht infrage :-)
Als Nicht-Senologe
bin ich ja vielleicht zu doof...
Es geht ja bekanntlich darum, durch das Screeningprogramm zu erreichen, dass pro Dekade Screening jeder 4. Todesfall durch Mamma-Ca verhindert wird - also statt 4 von Tausend nur mehr 3 von Tausend Frauen zwischen 50 und 70 dieses Schicksal erleiden. Das heißt, 996 von 1000 Frauen würden mit oder ohne Screening nicht an Brustkrebs sterben,und 3 von 1000 sterben an Brustkrebs, ob sie zum Screening gehen oder nicht.
Das ganze Programm nützt also nur einer von 1000 Frauen pro Dekade Screening.
Der medizinische Fortschritt in der Therapie sorgt dafür, dass immer mehr Frauen ihre Bruskrebserkrankung überleben - mit oder ohne Screening - möglicherweise mehr als durch das Screening alleine.
Frauen unter 50 und über 70 sind vom Screening ausgeschlossen, weil da wohl das Verhältnis noch ungünstiger ist.
Jetzt erfahre ich zufällig auch noch, dass bei einem Drittel mehr Frauen Brustkrebs diagnostiziert (und wohl auch behandelt) wird, als nach der jahrzehntelangen Erfahrung überhaupt an Krebs erkranken sollten.
Mammografiescreening entdeckt also offensichtlich mit einem unglaublichen Geld- und Ressourcenaufwand 30% "Phantomkrebse", die natürlich zu bekannten immensen Kosten behandelt werden müssen. Unser Gesundheitswesen schwimmt ja in unbegrenzten Geldmitteln, die bei Krebsbehandlungen nach dem "letzten Strohhalm-Prinzip" mit Vorrang für möglicherweise "nur" Phantomkranke verbraten werden müssen. Zulasten all der Kranken, für deren Versorgung dann das Geld fehlt - das kann ich als von Sparzwängen gebeutelter Hausarzt fernab von der Senologie aus eigener Erfahrung beurteilen. Aber es rechnet ja niemand nach, wieviele ganz normale chronisch Kranke möglicherweise Jahre früher sterben müssen, damit die "Melkkuh" Mammografie weiter Geld für ein paar Akteure im Gesundheitswesen sprudeln lässt...
Es geht ja bekanntlich darum, durch das Screeningprogramm zu erreichen, dass pro Dekade Screening jeder 4. Todesfall durch Mamma-Ca verhindert wird - also statt 4 von Tausend nur mehr 3 von Tausend Frauen zwischen 50 und 70 dieses Schicksal erleiden. Das heißt, 996 von 1000 Frauen würden mit oder ohne Screening nicht an Brustkrebs sterben,und 3 von 1000 sterben an Brustkrebs, ob sie zum Screening gehen oder nicht.
Das ganze Programm nützt also nur einer von 1000 Frauen pro Dekade Screening.
Der medizinische Fortschritt in der Therapie sorgt dafür, dass immer mehr Frauen ihre Bruskrebserkrankung überleben - mit oder ohne Screening - möglicherweise mehr als durch das Screening alleine.
Frauen unter 50 und über 70 sind vom Screening ausgeschlossen, weil da wohl das Verhältnis noch ungünstiger ist.
Jetzt erfahre ich zufällig auch noch, dass bei einem Drittel mehr Frauen Brustkrebs diagnostiziert (und wohl auch behandelt) wird, als nach der jahrzehntelangen Erfahrung überhaupt an Krebs erkranken sollten.
Mammografiescreening entdeckt also offensichtlich mit einem unglaublichen Geld- und Ressourcenaufwand 30% "Phantomkrebse", die natürlich zu bekannten immensen Kosten behandelt werden müssen. Unser Gesundheitswesen schwimmt ja in unbegrenzten Geldmitteln, die bei Krebsbehandlungen nach dem "letzten Strohhalm-Prinzip" mit Vorrang für möglicherweise "nur" Phantomkranke verbraten werden müssen. Zulasten all der Kranken, für deren Versorgung dann das Geld fehlt - das kann ich als von Sparzwängen gebeutelter Hausarzt fernab von der Senologie aus eigener Erfahrung beurteilen. Aber es rechnet ja niemand nach, wieviele ganz normale chronisch Kranke möglicherweise Jahre früher sterben müssen, damit die "Melkkuh" Mammografie weiter Geld für ein paar Akteure im Gesundheitswesen sprudeln lässt...
@bertgartner, Sie wissen nicht wovon Sie reden?
Die maximale Belastung ohne Krebs ist der "Verdacht" und eine kleine Mamma-Pe mit definitiver Klärung, die dann die Frau maximal beruhigt.
Warum wird daraus so ein Affentheater gemacht??? Aus Kostengründen???
Das ist Diagnostik und kein Krebstherapie, können Sie das noch unterscheiden?
Es gibt daher KEINE "Übertherapie". Krebstherapie ohne histologische Sicherung der Diagnose hat es bei uns nie gegeben.
Ihre Interpretation ist deshalb haarsträubend. Die Mammographie ist doch nicht die einzige Form der Krebsvorsorge und es gibt keineswegs nur bösartige "Knoten" in der Brust.
Die Mammographie kann daher auch VERHINDERN, dass eine weitere Diagnostik durchgeführt wird. Sie ist sensibler als z.B. der Tastbefund. Das ist keine Theorie, fibrös cystische Mastopathie ist häufiger als Krebs, das kann die Mammographie unterscheiden. Und bei entsprechendem Volumen erfasst sie auch bösartige Tumoren (in der Tiefe), die man nicht tasten kann.
Laien sollten sich da endlich raushalten.
17.000 Tote pro Jahr durch Brustkrebs sind wirklich Grund genug NICHT die Hände in den Schoß zu legen,
warum werden diese 17.000 Tote bitte PERMANENT ausgeblendet ???
Das ist SCHLIMMER als ein paar Mamma-PE´s "zu viel", die weder eine kosmetische noch eine psychische Belastung darstellen.
mfG
Warum wird daraus so ein Affentheater gemacht??? Aus Kostengründen???
Das ist Diagnostik und kein Krebstherapie, können Sie das noch unterscheiden?
Es gibt daher KEINE "Übertherapie". Krebstherapie ohne histologische Sicherung der Diagnose hat es bei uns nie gegeben.
Ihre Interpretation ist deshalb haarsträubend. Die Mammographie ist doch nicht die einzige Form der Krebsvorsorge und es gibt keineswegs nur bösartige "Knoten" in der Brust.
Die Mammographie kann daher auch VERHINDERN, dass eine weitere Diagnostik durchgeführt wird. Sie ist sensibler als z.B. der Tastbefund. Das ist keine Theorie, fibrös cystische Mastopathie ist häufiger als Krebs, das kann die Mammographie unterscheiden. Und bei entsprechendem Volumen erfasst sie auch bösartige Tumoren (in der Tiefe), die man nicht tasten kann.
Laien sollten sich da endlich raushalten.
17.000 Tote pro Jahr durch Brustkrebs sind wirklich Grund genug NICHT die Hände in den Schoß zu legen,
warum werden diese 17.000 Tote bitte PERMANENT ausgeblendet ???
Das ist SCHLIMMER als ein paar Mamma-PE´s "zu viel", die weder eine kosmetische noch eine psychische Belastung darstellen.
mfG
Absurde, ungesicherte Hypothesen!
@ "bertgartner": Nennen Sie mir doch bitte einen einzigen seriösen wissenschaftlichen Beleg oder präsentieren Sie einen einzigen konkreten Patientinnen-Fall, der Ihren Unsinn und auch den von Senologie-fremden Experten bestätigen könnte: "Aber auch zahllose invasive Karzinome würden ohne Screening nie zum Problem werden - sich entweder spontan zurück bilden, oder so langsam wachsen, dass die betroffenen Frauen längst an anderen Ursachen gestorben wären, bevor der Tumor erkannt würde."
Es ist rein pseudowissenschaftlicher Populismus und Demagogie zu behaupten, "Insofern entspricht es nicht der Wahrheit, dass bei Brustkrebs keine Primärprävention existiert, wie dr.schaetzler schreibt. frau bräuchte bloß der Einladung zum Mammo-Screening nicht folge zu leisten."
Das erklären Sie doch bitte den Patientinnen, wenn diese dann mit einem invasiven Karzinom zu spät zur Mammografie gegangen sind, und alle kurativen Therapie-Chancen vertan wurden.
Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Es ist rein pseudowissenschaftlicher Populismus und Demagogie zu behaupten, "Insofern entspricht es nicht der Wahrheit, dass bei Brustkrebs keine Primärprävention existiert, wie dr.schaetzler schreibt. frau bräuchte bloß der Einladung zum Mammo-Screening nicht folge zu leisten."
Das erklären Sie doch bitte den Patientinnen, wenn diese dann mit einem invasiven Karzinom zu spät zur Mammografie gegangen sind, und alle kurativen Therapie-Chancen vertan wurden.
Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Seltsame Diskussion
Bei dr.schaetzler verstehe ich gerade mal die Einleitung. "Screening ist nicht Vorsorge sondern Früherkennung". Ebenso wahr wie banal.
Was aber bedeutet dieser kryptische Absatz:
"Die Hypothese, dass Vorsorge- und/oder Früherkennungsmaßnahmen zwingend eine direkte Mortalitätsreduktion erwarten lassen ("Background: To reduce mortality, screening must detect life-threatening disease at an earlier, more curable stage") (1), ist falsch, weil die morbiditätsbezogene Mortalität durch optimierte Therapiestandards und die den Mamma-Karzinomzellen immanente Aggressivität, Invasivität und Metastasierungsrate im „Staging“ und „Grading“ definiert werden bzw. eine wirksame Primär- und Sekundärprävention nicht existiert."
Die aktuelle NEJM Studie ergab, dass der Anteil der Überdiagnosen in Folge des Screenings auf Brustkrebs bei 36 Prozent liegt. Stellt man also die im Volksmund nach wie vor "Brustkrebs-VORSORGE" genannte Screening Aktion ein, sinkt die Anzahl der Frauen, die Jahr für Jahr mit Brustkrebs diagnostiziert werden, schlagartig um ein Drittel.
Jede dritte Frau wird demnach unnötig einer psychisch und physisch extrem belastenden Therapie ausgesetzt. Das ist das skandalöse Resultat dieser Studie.
Andere Autoren wie Karsten Juhl Jørgensen, Peter C Gøtzsche oder Per-Henrik Zahl kamen noch auf deutlich höhere Anteile, speziell bei DCIS Krebs-Vorstufen, welche besonders gut im Mammogramm gefunden werden. Aber auch zahllose invasive Karzinome würden ohne Screening nie zum Problem werden - sich entweder spontan zurück bilden, oder so langsam wachsen, dass die betroffenen Frauen längst an anderen Ursachen gestorben wären, bevor der Tumor erkannt würde.
Insofern entspricht es nicht der Wahrheit, dass bei Brustkrebs keine Primärprävention existiert, wie dr.schaetzler schreibt. frau bräuchte bloß der Einladung zum Mammo-Screening nicht folge zu leisten.
Was aber bedeutet dieser kryptische Absatz:
"Die Hypothese, dass Vorsorge- und/oder Früherkennungsmaßnahmen zwingend eine direkte Mortalitätsreduktion erwarten lassen ("Background: To reduce mortality, screening must detect life-threatening disease at an earlier, more curable stage") (1), ist falsch, weil die morbiditätsbezogene Mortalität durch optimierte Therapiestandards und die den Mamma-Karzinomzellen immanente Aggressivität, Invasivität und Metastasierungsrate im „Staging“ und „Grading“ definiert werden bzw. eine wirksame Primär- und Sekundärprävention nicht existiert."
Die aktuelle NEJM Studie ergab, dass der Anteil der Überdiagnosen in Folge des Screenings auf Brustkrebs bei 36 Prozent liegt. Stellt man also die im Volksmund nach wie vor "Brustkrebs-VORSORGE" genannte Screening Aktion ein, sinkt die Anzahl der Frauen, die Jahr für Jahr mit Brustkrebs diagnostiziert werden, schlagartig um ein Drittel.
Jede dritte Frau wird demnach unnötig einer psychisch und physisch extrem belastenden Therapie ausgesetzt. Das ist das skandalöse Resultat dieser Studie.
Andere Autoren wie Karsten Juhl Jørgensen, Peter C Gøtzsche oder Per-Henrik Zahl kamen noch auf deutlich höhere Anteile, speziell bei DCIS Krebs-Vorstufen, welche besonders gut im Mammogramm gefunden werden. Aber auch zahllose invasive Karzinome würden ohne Screening nie zum Problem werden - sich entweder spontan zurück bilden, oder so langsam wachsen, dass die betroffenen Frauen längst an anderen Ursachen gestorben wären, bevor der Tumor erkannt würde.
Insofern entspricht es nicht der Wahrheit, dass bei Brustkrebs keine Primärprävention existiert, wie dr.schaetzler schreibt. frau bräuchte bloß der Einladung zum Mammo-Screening nicht folge zu leisten.
@Practicus, dann rechnen Sie bitte mal vor!
Aus Ihrem link geht das keineswegs hervor.
Das Ziel ist, ca. 17.670 Krebstodesfälle/Jahr zu vermeiden.
Nicht zu vergessen, ein rel. leicht heilbarer Krebs, wenn im Frühstadium.
Herr @Staphylococcus rex wird uns dann verraten, wieviel ein Todesfall weniger kosten darf.
Das Ziel ist, ca. 17.670 Krebstodesfälle/Jahr zu vermeiden.
Nicht zu vergessen, ein rel. leicht heilbarer Krebs, wenn im Frühstadium.
Herr @Staphylococcus rex wird uns dann verraten, wieviel ein Todesfall weniger kosten darf.
Es fehlt redaktioneller Feinschliff
Diese Überschrift im DÄ ist in sprachlicher Hinsicht unglücklich. Es geht schließlich nicht um die Mammographie allein, sondern um einen kompletten diagnostisch-therapeutischen Pfad. Wenn ich es richtig verstehe, ist mit Mammographie die regelmäßige aktive Suche mittels Bildgebung und die anschließende (gewebeschonende) Entfernung aller verdächtigen Strukturen gemeint. Therapie bedeutet abwarten, bis ein Tumor palpabel wird, anschließend analoges Vorgehen. Da sich sowohl Diagnostik als auch Therapie in den letzten Jahren weiter entwickelt haben, sollten die Vergleichsgruppen bei statistischen Auswertung immer sehr genau definiert werden. Wenn die Fortschritte in der Therapie einen größeren Einfluß haben als eine aktive oder passive diagnostische Strategie, dann dürfte dies für mehrere Jahre die Statistiken deutlich durcheinander bringen (siehe letzter Satz im o.g. Artikel).
Eine Überschrift zu dieser Thematik darf durchaus provozieren. Dann sollte aber spätestens in der Einleitung klargestellt werden, was überhaupt miteinander verglichen wird. Darin sehe ich die Verantwortung eines Redakteurs in einem Fachmedium und die Abgrenzung zu einem Medium wie der Bildzeitung. Die frühe Focussierung auf einen Teilaspekt (Überdiagnostik) ohne vorher die Vergleichsgruppen zu definieren ist einer sachlichen Diskussion nicht förderlich.
Ein anderer Aspekt fehlt mir noch in dieser Diskussion. Gerade beim Mamma-Ca sind Spätrezidive keine Seltenheit. Wenn die statistischen Daten für einen kurativen Erfolg der Mammographie nicht überzeugend sind (wenn es anders wäre, gäbe es diese Diskussion nicht), dann wäre die nächste Frage ob die statistischen Daten wenigstens für einen palliativen Erfolg signifikant sind: Ist der Altersmedian der am Mamma-Ca verstorbenen Patientinnen in der Mammographiegruppe höher als in der anderen Gruppe (unter der Voraussetzung, dass beide Gruppen zeitgleich und in gleichem Maße von den Fortschritten der Therapie profitiert haben)?
Wer sich als Leistungserbringer im Gesundheitswesen tagtäglich mit dem Problem der Kostendämpfungsmaßnahmen herumschlägt, darf natürlich auch fragen, wie viele Lebensjahre mit einem Programm wie dem Mammographiescreening gewonnen werden und die Kosten zum Erfolg ins Verhältnis setzen.
Eine Überschrift zu dieser Thematik darf durchaus provozieren. Dann sollte aber spätestens in der Einleitung klargestellt werden, was überhaupt miteinander verglichen wird. Darin sehe ich die Verantwortung eines Redakteurs in einem Fachmedium und die Abgrenzung zu einem Medium wie der Bildzeitung. Die frühe Focussierung auf einen Teilaspekt (Überdiagnostik) ohne vorher die Vergleichsgruppen zu definieren ist einer sachlichen Diskussion nicht förderlich.
Ein anderer Aspekt fehlt mir noch in dieser Diskussion. Gerade beim Mamma-Ca sind Spätrezidive keine Seltenheit. Wenn die statistischen Daten für einen kurativen Erfolg der Mammographie nicht überzeugend sind (wenn es anders wäre, gäbe es diese Diskussion nicht), dann wäre die nächste Frage ob die statistischen Daten wenigstens für einen palliativen Erfolg signifikant sind: Ist der Altersmedian der am Mamma-Ca verstorbenen Patientinnen in der Mammographiegruppe höher als in der anderen Gruppe (unter der Voraussetzung, dass beide Gruppen zeitgleich und in gleichem Maße von den Fortschritten der Therapie profitiert haben)?
Wer sich als Leistungserbringer im Gesundheitswesen tagtäglich mit dem Problem der Kostendämpfungsmaßnahmen herumschlägt, darf natürlich auch fragen, wie viele Lebensjahre mit einem Programm wie dem Mammographiescreening gewonnen werden und die Kosten zum Erfolg ins Verhältnis setzen.
@ "Practicus" - Lesen heißt Verstehen!
Wenn Sie den von Ihnen zitierten BMJ-Artikel wenigstens zu Ende gelesen und verstanden hätten, wären Ihnen nicht nur meine, sondern auch die "Responses" von anderen Fachkollegen aufgefallen. Diese Publikation war ein viel belachter wissenschaftlicher Totalschaden:
"25 August 2015
Thomas Georg Schaetzler
Family Medicine Unit Public GP-medical office/Fachpraxis Allgemeinmedizin
Medical Center
24 Kleppingstreet, D 44135 Dortmund GERMANY
Competing interests: No competing interests
Concerns about Light to moderate intake of alcohol, drinking patterns, and risk of cancer: results from two prospective US cohort studies
The publication http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4238 of Cao Y et al. "Light to moderate intake of alcohol, drinking patterns, and risk of cancer: results from two prospective US cohort studies" is not at all a prospective study. Even the authors themselves consider their investigations as a follow-up study: "Results - During up to 30 years of follow-up of 88 084 women and 47 881 men, 19 269 and 7 571 incident cancers were diagnosed, respectively”.
Their methodology is weak. They seem not to have noticed that in their female population 21.88 percent incident cancers were diagnosed whereas only 15.81 percent incident cancers occurred in their male population. This is an increasing relative risk (RR) of 38.4 percent between men and women.
On the contrary, more than three times higher alcohol consumption ["Median consumption of alcohol was 1.8 g/day in women and 5.6 g/day in men at baseline"] lead to 27.74 percent lower incident cancer in men.
Participants of the Nurses' Health Study (NHS) and the Health Professionals Follow-up Study (HPFS) had been interrogated about their alcohol consumption up to 30 years ago. Their cancer incidence had been continuously studied but their further habits of drinking alcohol was not accurately controlled. This should not lead to the absurd conclusion that three times higher intake of alcohol is followed by a significantly lower incidence of cancer in men.
But it demonstrates quite clearly the gap between fact and fiction in this BMJ-publication."
Das ganze gibt es auch in Deutsch auf meinem DocCheckBlog erklärt unter
http://news.doccheck.com/de/blog/post/2849-wieder-ein-wissenschaftlicher-schuss-in-den-ofen/
Und im Übrigen: Es ist ein Schlag ins Gesicht jeder Frau mit Brustkrebs, wenn die damit verbundenen, hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten gegen den allgemein verbreiteten und fiskalisch genutzten Alkoholabusus und seine Folgeerkrankungen aufgerechnet werden.
Gehen Sie doch mal in sich, statt hier wie so oft unreflektiert zu simplifizieren.
Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
"25 August 2015
Thomas Georg Schaetzler
Family Medicine Unit Public GP-medical office/Fachpraxis Allgemeinmedizin
Medical Center
24 Kleppingstreet, D 44135 Dortmund GERMANY
Competing interests: No competing interests
Concerns about Light to moderate intake of alcohol, drinking patterns, and risk of cancer: results from two prospective US cohort studies
The publication http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4238 of Cao Y et al. "Light to moderate intake of alcohol, drinking patterns, and risk of cancer: results from two prospective US cohort studies" is not at all a prospective study. Even the authors themselves consider their investigations as a follow-up study: "Results - During up to 30 years of follow-up of 88 084 women and 47 881 men, 19 269 and 7 571 incident cancers were diagnosed, respectively”.
Their methodology is weak. They seem not to have noticed that in their female population 21.88 percent incident cancers were diagnosed whereas only 15.81 percent incident cancers occurred in their male population. This is an increasing relative risk (RR) of 38.4 percent between men and women.
On the contrary, more than three times higher alcohol consumption ["Median consumption of alcohol was 1.8 g/day in women and 5.6 g/day in men at baseline"] lead to 27.74 percent lower incident cancer in men.
Participants of the Nurses' Health Study (NHS) and the Health Professionals Follow-up Study (HPFS) had been interrogated about their alcohol consumption up to 30 years ago. Their cancer incidence had been continuously studied but their further habits of drinking alcohol was not accurately controlled. This should not lead to the absurd conclusion that three times higher intake of alcohol is followed by a significantly lower incidence of cancer in men.
But it demonstrates quite clearly the gap between fact and fiction in this BMJ-publication."
Das ganze gibt es auch in Deutsch auf meinem DocCheckBlog erklärt unter
http://news.doccheck.com/de/blog/post/2849-wieder-ein-wissenschaftlicher-schuss-in-den-ofen/
Und im Übrigen: Es ist ein Schlag ins Gesicht jeder Frau mit Brustkrebs, wenn die damit verbundenen, hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten gegen den allgemein verbreiteten und fiskalisch genutzten Alkoholabusus und seine Folgeerkrankungen aufgerechnet werden.
Gehen Sie doch mal in sich, statt hier wie so oft unreflektiert zu simplifizieren.
Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Würde das Geld
statt in Mammografien in Alkoholprävention fließen, würden wahrscheinlich mehr Krebserkrankungen und damit vorzeitige Todesfälle verhütet (bei Frauen UND Männern) als durch aufwändiges Screening auf frühe Tumorstadien - Quelle zB hier: http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4238
Fehl-Allokation von Mitteln heißt so etwas
Fehl-Allokation von Mitteln heißt so etwas
'eigentlich weis jeder, was "screening" bedeutet'...
aber manche wissen nicht mal, wie man das schreiben soll?
Duden | wissen | Rechtschreibung, Bedeutung, Definition, Synonyme, Herkunft www.duden.de › Wörterbuch
Beispiele: ich weiß, du weißt, er weiß, ihr wisst; ich wusste, du wusstest; ich wüsste, du wüsstest; gewusst; ... ein gutes Lokal (ich weiß, wo es ein gutes Lokal gibt); er weiß es nicht anders...
Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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Beispiele: ich weiß, du weißt, er weiß, ihr wisst; ich wusste, du wusstest; ich wüsste, du wüsstest; gewusst; ... ein gutes Lokal (ich weiß, wo es ein gutes Lokal gibt); er weiß es nicht anders...
Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
wenn ich die Überschrift noch einmal auseinander nehmen darf
Mamma-Ca ist ohne Therapie immer tödlich, wenn nicht eine andere Todesursache vorher eintritt, das kann auch ein Unfall sein, ein Selbstmord oder ein Herzinfarkt.
Es sei daran erinnert, dass die operative Therapie schon vor über 100 Jahren definitiv heilen konnte.
Die versteckte Botschaft der Überschrift lautet daher, bitte erst später therapieren,
DAS IST FALSCH.
2014 starben trotz aller "Fortschritte" immer noch 17.670 Frauen in Deutschland an diesem Tumor, an keiner anderen Erkrankung. An dieser Zahl sollten sich Kritiker eines "sreenings" orientieren.
Verkehrsunfälle verursachten in der gleichen Zeit WENIGER als 4.000 Tote (Männer, Frauen und Kinder), zur Erinnerung,
ganz sicher ausschließlich deshalb, weil hier die "Vorsorge" ganz erheblich aufwendiger ist als beim Mamma-Ca der Frau, bei der man verbissen gegen die Mammographie kämpft, ich kann es kaum noch hören.
Es sei daran erinnert, dass die operative Therapie schon vor über 100 Jahren definitiv heilen konnte.
Die versteckte Botschaft der Überschrift lautet daher, bitte erst später therapieren,
DAS IST FALSCH.
2014 starben trotz aller "Fortschritte" immer noch 17.670 Frauen in Deutschland an diesem Tumor, an keiner anderen Erkrankung. An dieser Zahl sollten sich Kritiker eines "sreenings" orientieren.
Verkehrsunfälle verursachten in der gleichen Zeit WENIGER als 4.000 Tote (Männer, Frauen und Kinder), zur Erinnerung,
ganz sicher ausschließlich deshalb, weil hier die "Vorsorge" ganz erheblich aufwendiger ist als beim Mamma-Ca der Frau, bei der man verbissen gegen die Mammographie kämpft, ich kann es kaum noch hören.
eigentlich weis jeder, was "screening" bedeutet
Bei dem immer noch häufigsten bösartigen Tumor der Frau ist screening absolut indiziert.
Die "offizielle" Diskussion über die Mammographie ist imho eindeutig in der Kostensenkung gelandet,
alles andere ist scheinheilig.
Ein Arzt kann so etwas nicht unterstützen. Wer "rationiert", hat das selbst zu verantworten und nicht pseudomedizinische, besonders gerne antiärztliche Argumente anzuführen.
Die "offizielle" Diskussion über die Mammographie ist imho eindeutig in der Kostensenkung gelandet,
alles andere ist scheinheilig.
Ein Arzt kann so etwas nicht unterstützen. Wer "rationiert", hat das selbst zu verantworten und nicht pseudomedizinische, besonders gerne antiärztliche Argumente anzuführen.
"Screening" ist nicht Vorsorge!
Der Begriff "screening" ist irreführend: Er bedeutet keine Primär- oder Sekundärprävention des Mammakarzinoms und damit Vorsorge, denn die gibt es bis auf diffuse Ernährungs- und Verhaltensempfehlungen nicht. Sondern Screening ist reine Früherkennung durch Reihenuntersuchungen bei symptomlosen Patientinnen in der Hoffnung, sehr seltene Grenz- und Risiko-Fälle bzw. wenige manifeste Mammakarzinom-Befunde bei möglichst vielen, sicher unauffälligen Untersuchungsergebnissen zu detektieren.
Die Prävalenz des weiblichen Brustkrebs bzw. der Morbiditätsverlauf und die Mortalität werden durch fehlend-wirksame Primär-Prävention nicht, bzw. durch die Screening-Früherkennung allenfalls indirekt beeinflusst. Die Inzidenz wird, wie bei allen vorher unerkannten und klinisch nicht manifesten Krankheiten, durch Reihenuntersuchungen zwangsläufig erhöht.
Tumor-Grading und -Staging, abgestufte, risiko-adäquat optimierte und multidimensionale Therapieverfahren nehmen dagegen direkten Einfluss auf Morbiditätsverlauf und Mortalitätsentwicklung. Allerdings sind selbst langjährige Senologie-Expertinnen und Experten überrascht, welche aggressiv-deletären Verläufe besonders bei genetischer Belastung und BRCA 1+2 Befunden möglich sind. Und wie manche Verläufe trotz ungünstiger bzw. fortgeschrittener Ausgangsbefunde quoad vitam eher günstige Entwicklungen nehmen.
Screening und Früherkennung bei Brustkrebs machen Sinn: Im medizinischen Alltag, in der Fremd- und Selbstwahrnehmung von Frauen, die sich einer Vorsorge-Mammografie unterziehen, bleiben die Befunde bei weit über 97 Prozent aller untersuchten Patientinnen unauffällig. Da sind Informationen, Diskussionen, Zielkonflikte und Erörterungen über falsch positive Befunde, Fehlbehandlungen, Chancen und Risiken von Maximaltherapien, „Over-“ oder „Under“- „Diagnosis“ bzw. „Treatment“ überflüssig.
Ernste Sorgen machen Frauen mit suspekt-positiven Befunden, Zweifels- und Grenzfälle, Nebenbefunde und DCIS (intraduktales Carcinoma in situ). Eine unsichere Malignitätsprognose gefährdet eine risikoadäquate Therapie und kann Kollateralschäden ergeben. Allerdings nicht bei zusätzlichen Probeexzisionen mit dann glücklicherweise benignen Befunden.
Falsche Hypothesenbildungen geistern umher. Die Hypothese, dass Vorsorge- und/oder Früherkennungsmaßnahmen zwingend eine direkte Mortalitätsreduktion erwarten lassen ("Background: To reduce mortality, screening must detect life-threatening disease at an earlier, more curable stage") (1), ist falsch, weil die morbiditätsbezogene Mortalität durch optimierte Therapiestandards und die den Mamma-Karzinomzellen immanente Aggressivität, Invasivität und Metastasierungsrate im „Staging“ und „Grading“ definiert werden bzw. eine wirksame Primär- und Sekundärprävention nicht existiert.
Die Autoren (1) schrieben 2012 wenig überraschend im NEJM, das Mammografie-Screening habe die Rate der Frühdiagnosen erhöht ("from 112 to 234 cases per 100,000 women"), die Rate an Brustkrebs in fortgeschrittenen Stadien jedoch n i c h t entscheidend gesenkt ("women present with late-stage cancer ... an absolute decrease of 8 cases per 100,000 women"). Damit erklären sie allerdings unbemerkt eine der wesentlichen Ursachen der ausbleibenden Mortalitätsreduktion: Unter allen Mammakarzinomen werden viele detektiert, die unabhängig von Früh- oder Spätstadium klinisch relevant extrem aggressive, mortalitätsbestimmende Verläufe aufweisen.
Verbesserte Frühdiagnose, positives klinisches Outcome und individuell höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bei Brustkrebs kann es nicht zum Nulltarif geben: Deshalb sind abwägende Entscheidungen und zugleich effizientere Behandlung des Mammakarzinoms wichtig. Eine möglicherweise stigmatisierende Überdiagnostik ohne Risiko eines „Undertreatments“ ist eine Hypothese und kein Faktum. Ersteres gilt es erst zu beweisen.
Folgt man entschiedenen Kritikern jeglichen Mammografie-Screenings wie Peter Gøtzsche vom Nordic Cochrane Center in Kopenhagen, der den Anteil der Überdiagnosen in einer systematischen Übersicht im BMJ auf absurde 52 Prozent schätzt (2), wäre das Mammographie-Screening weitgehend nutzlos. Dann besteht jedoch die Gefahr, dass mit weiterer Kritik die Teilnahmebereitschaft der Frauen am Mammografie-Screening sinkt und die unbeeinflussbaren Spätstadien zunehmen. Das würde wiederum eine sich selbst erfüllende Prophezeiung („self-fulfilling prophecy“) im Sinne von Peter Gøtzsche auslösen?
In diesem Zusammenhang erstaunt auch eine Studie mit dem Titel „Patients Report Doctors Not Telling Them of Overdiagnosis Risk in Screenings“ im JAMA, Journal of the American Medical Association (3). Dr. Odette Wegwarth, als Psychologin wissenschaftliche Mitarbeiterin mit Forschungsschwerpunkten 'Adaptives Verhalten und Kognition', und Prof. Dr. Gerd Gigerenzer als Psychologe Direktor der Abteilung „Adaptives Verhalten und Kognition“ und Direktor des Harding-Zentrum für Risikokompetenz am Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin wiederholen hier ohne eigene wissenschaftliche Überprüfung die These vom „Haustier- und Raubtierkrebs“. Diese geht letztlich darauf zurück, dass bei Verstorbenen, die aus anderen Gründen obduziert wurden, in bestimmten Zielorganen (Cervix, Uterus, Ovar, Prostata, Leber, Darm, Lunge, Haut) präinvasive maligne Neoplasien gefunden wurden, die das Leben der Verstorbenen aus verständlichen Gründen nicht mehr gefährden konnten.
Stutzig macht bei Gigerenzer/Wegwarth der Vorwurf, dass nur 9,5% der Befragten von ihrem Arzt über Gefahren von Überdiagnostik bzw. Übertherapie informiert worden seien. Denn die Befragung von 317 US-Amerikaner zwischen 50 und 69 Jahren ohne vorherige Krebserkrankungen wurde lediglich o n l i n e durchgeführt. Psychologen und wissenschaftlichen Verhaltensforschern ist geläufig, dass Befragungen ex-post, dazu noch online, hohe Fehler- und Ausfallquoten haben. Erinnerungslücken, Vergessen, Suggestiv- oder soziale Erwünschtheits-Fragen („social desirability“), Tumor- und Krankheitsängste bzw. möglicherweise peinliche Erinnerungen an eine ungenügende Untersuchungsvorbereitung verzerren die Ergebnisse.
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
1. Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence
Archie Bleyer, M.D., and H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H N Engl J Med 2012; 367:1998-2005 November 22, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1206809
2. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends Karsten Juhl Jørgensen, Peter C Gøtzsche BMJ 2009; 339 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b2587 (Published 10 July 2009) BMJ 2009;339:b2587
3. Odette Wegwarth, Ph.D., and Gerd Gigerenzer, Ph.D. JAMA Intern Med. Published online October 21, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.10363
Die Prävalenz des weiblichen Brustkrebs bzw. der Morbiditätsverlauf und die Mortalität werden durch fehlend-wirksame Primär-Prävention nicht, bzw. durch die Screening-Früherkennung allenfalls indirekt beeinflusst. Die Inzidenz wird, wie bei allen vorher unerkannten und klinisch nicht manifesten Krankheiten, durch Reihenuntersuchungen zwangsläufig erhöht.
Tumor-Grading und -Staging, abgestufte, risiko-adäquat optimierte und multidimensionale Therapieverfahren nehmen dagegen direkten Einfluss auf Morbiditätsverlauf und Mortalitätsentwicklung. Allerdings sind selbst langjährige Senologie-Expertinnen und Experten überrascht, welche aggressiv-deletären Verläufe besonders bei genetischer Belastung und BRCA 1+2 Befunden möglich sind. Und wie manche Verläufe trotz ungünstiger bzw. fortgeschrittener Ausgangsbefunde quoad vitam eher günstige Entwicklungen nehmen.
Screening und Früherkennung bei Brustkrebs machen Sinn: Im medizinischen Alltag, in der Fremd- und Selbstwahrnehmung von Frauen, die sich einer Vorsorge-Mammografie unterziehen, bleiben die Befunde bei weit über 97 Prozent aller untersuchten Patientinnen unauffällig. Da sind Informationen, Diskussionen, Zielkonflikte und Erörterungen über falsch positive Befunde, Fehlbehandlungen, Chancen und Risiken von Maximaltherapien, „Over-“ oder „Under“- „Diagnosis“ bzw. „Treatment“ überflüssig.
Ernste Sorgen machen Frauen mit suspekt-positiven Befunden, Zweifels- und Grenzfälle, Nebenbefunde und DCIS (intraduktales Carcinoma in situ). Eine unsichere Malignitätsprognose gefährdet eine risikoadäquate Therapie und kann Kollateralschäden ergeben. Allerdings nicht bei zusätzlichen Probeexzisionen mit dann glücklicherweise benignen Befunden.
Falsche Hypothesenbildungen geistern umher. Die Hypothese, dass Vorsorge- und/oder Früherkennungsmaßnahmen zwingend eine direkte Mortalitätsreduktion erwarten lassen ("Background: To reduce mortality, screening must detect life-threatening disease at an earlier, more curable stage") (1), ist falsch, weil die morbiditätsbezogene Mortalität durch optimierte Therapiestandards und die den Mamma-Karzinomzellen immanente Aggressivität, Invasivität und Metastasierungsrate im „Staging“ und „Grading“ definiert werden bzw. eine wirksame Primär- und Sekundärprävention nicht existiert.
Die Autoren (1) schrieben 2012 wenig überraschend im NEJM, das Mammografie-Screening habe die Rate der Frühdiagnosen erhöht ("from 112 to 234 cases per 100,000 women"), die Rate an Brustkrebs in fortgeschrittenen Stadien jedoch n i c h t entscheidend gesenkt ("women present with late-stage cancer ... an absolute decrease of 8 cases per 100,000 women"). Damit erklären sie allerdings unbemerkt eine der wesentlichen Ursachen der ausbleibenden Mortalitätsreduktion: Unter allen Mammakarzinomen werden viele detektiert, die unabhängig von Früh- oder Spätstadium klinisch relevant extrem aggressive, mortalitätsbestimmende Verläufe aufweisen.
Verbesserte Frühdiagnose, positives klinisches Outcome und individuell höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bei Brustkrebs kann es nicht zum Nulltarif geben: Deshalb sind abwägende Entscheidungen und zugleich effizientere Behandlung des Mammakarzinoms wichtig. Eine möglicherweise stigmatisierende Überdiagnostik ohne Risiko eines „Undertreatments“ ist eine Hypothese und kein Faktum. Ersteres gilt es erst zu beweisen.
Folgt man entschiedenen Kritikern jeglichen Mammografie-Screenings wie Peter Gøtzsche vom Nordic Cochrane Center in Kopenhagen, der den Anteil der Überdiagnosen in einer systematischen Übersicht im BMJ auf absurde 52 Prozent schätzt (2), wäre das Mammographie-Screening weitgehend nutzlos. Dann besteht jedoch die Gefahr, dass mit weiterer Kritik die Teilnahmebereitschaft der Frauen am Mammografie-Screening sinkt und die unbeeinflussbaren Spätstadien zunehmen. Das würde wiederum eine sich selbst erfüllende Prophezeiung („self-fulfilling prophecy“) im Sinne von Peter Gøtzsche auslösen?
In diesem Zusammenhang erstaunt auch eine Studie mit dem Titel „Patients Report Doctors Not Telling Them of Overdiagnosis Risk in Screenings“ im JAMA, Journal of the American Medical Association (3). Dr. Odette Wegwarth, als Psychologin wissenschaftliche Mitarbeiterin mit Forschungsschwerpunkten 'Adaptives Verhalten und Kognition', und Prof. Dr. Gerd Gigerenzer als Psychologe Direktor der Abteilung „Adaptives Verhalten und Kognition“ und Direktor des Harding-Zentrum für Risikokompetenz am Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin wiederholen hier ohne eigene wissenschaftliche Überprüfung die These vom „Haustier- und Raubtierkrebs“. Diese geht letztlich darauf zurück, dass bei Verstorbenen, die aus anderen Gründen obduziert wurden, in bestimmten Zielorganen (Cervix, Uterus, Ovar, Prostata, Leber, Darm, Lunge, Haut) präinvasive maligne Neoplasien gefunden wurden, die das Leben der Verstorbenen aus verständlichen Gründen nicht mehr gefährden konnten.
Stutzig macht bei Gigerenzer/Wegwarth der Vorwurf, dass nur 9,5% der Befragten von ihrem Arzt über Gefahren von Überdiagnostik bzw. Übertherapie informiert worden seien. Denn die Befragung von 317 US-Amerikaner zwischen 50 und 69 Jahren ohne vorherige Krebserkrankungen wurde lediglich o n l i n e durchgeführt. Psychologen und wissenschaftlichen Verhaltensforschern ist geläufig, dass Befragungen ex-post, dazu noch online, hohe Fehler- und Ausfallquoten haben. Erinnerungslücken, Vergessen, Suggestiv- oder soziale Erwünschtheits-Fragen („social desirability“), Tumor- und Krankheitsängste bzw. möglicherweise peinliche Erinnerungen an eine ungenügende Untersuchungsvorbereitung verzerren die Ergebnisse.
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
1. Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence
Archie Bleyer, M.D., and H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H N Engl J Med 2012; 367:1998-2005 November 22, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1206809
2. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends Karsten Juhl Jørgensen, Peter C Gøtzsche BMJ 2009; 339 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b2587 (Published 10 July 2009) BMJ 2009;339:b2587
3. Odette Wegwarth, Ph.D., and Gerd Gigerenzer, Ph.D. JAMA Intern Med. Published online October 21, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.10363
Man kann die Überschrift auch so formulieren,
dass NUR die Therapie die Mortalität senkt, nicht die Mammographie.
Gleichzeitig kann kein ernsthafter Zweifel daran bestehen, dass die Mammographie zu mehr Frühstadien führt.
Es ist medizinisch eher pervers, wegen angeblich besserer Therapie auf Frühstadien zu verzichten, da bekanntlich bei diesem Tumor die Hauptproblematik in der frühen Metastasierung liegt, bis zu den Sonderfällen, ja die gibt es auch, des "okkulten Mamma-Ca", bei dem bereits tastbare Achsellymphknotenmetastasen bestehen, der Primärtumor in der Brust aber noch so klein ist, dass er auch für die Mammographie verborgen bleibt.
Auf die verrückte Idee auf eine Frühdiagnose des Mamma-Ca zu verzichten, können daher nur Ökonomen und Statistiker kommen, aber kein normaler Arzt, das kennt man ja vom Prostata-Ca,
die sind auch noch stolz darauf, insbesondere die Krankenkassen, die sie zunehmend als Behandlungsverweigerer profilieren.
Gleichzeitig kann kein ernsthafter Zweifel daran bestehen, dass die Mammographie zu mehr Frühstadien führt.
Es ist medizinisch eher pervers, wegen angeblich besserer Therapie auf Frühstadien zu verzichten, da bekanntlich bei diesem Tumor die Hauptproblematik in der frühen Metastasierung liegt, bis zu den Sonderfällen, ja die gibt es auch, des "okkulten Mamma-Ca", bei dem bereits tastbare Achsellymphknotenmetastasen bestehen, der Primärtumor in der Brust aber noch so klein ist, dass er auch für die Mammographie verborgen bleibt.
Auf die verrückte Idee auf eine Frühdiagnose des Mamma-Ca zu verzichten, können daher nur Ökonomen und Statistiker kommen, aber kein normaler Arzt, das kennt man ja vom Prostata-Ca,
die sind auch noch stolz darauf, insbesondere die Krankenkassen, die sie zunehmend als Behandlungsverweigerer profilieren.
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