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Medizin

Lungenembolie in Studie für eine von sechs Synkopen verantwortlich

Freitag, 21. Oktober 2016

Lungenembolie mit Nachweis eines großen Thrombus innerhalb der rechten Pulmonalarterie /Bernd Brägelmann Braegel Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Martin Steinhoff

Padua – Lungenembolien sind offenbar häufiger Auslöser einer schweren Synkope als bisher angenommen. In einer Studie an elf Kliniken in Italien, die jetzt im New England Journal of Medicine  (2016; 375: 1524-1531) veröffentlicht wurde, war bei einem von sechs Patienten eine Verlegung der Lungenarterien für die Synkopen verantwortlich.

Eine Synkope ist definiert als eine kurzzeitige Bewusstlosigkeit von weniger als einer Minute, von der sich die Patienten von selbst erholen. Die Ursachen können vielfältig sein. Die meisten Ärzte suchen zunächst nach kardialen oder neurologischen Erkrankungen. Eine Lungenembolie gehört zwar zur Differenzialdiagnose. Sie wird in der Praxis aber selten vermutet, da sich die Patienten ja spontan erholt haben, was zu einer Verlegung der Lungenarterien durch ein Blutgerinnsel nicht passen will.

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Die Ergebnisse der PESIT-Studie („Pulmonary Embolism in Syncope Italian Trial“) ergeben jedoch ein anderes Bild. Das Protokoll der Studie sah vor, dass bei allen Patienten, die wegen einer schweren erstmaligen Synkope in der Notfallambulanz von elf Kliniken vorgestellt wurden, gezielt nach einer Lungenembolie gesucht wird. Dies geschah einmal mit einem D-Dimer-Test. Er weist die Fibrinolyse in tiefen Thrombosen nach, die in der Regel Ausgangspunkt der Lungenembolie sind. Außerdem wurde bei allen Patienten der vereinfachte Wells-Score ermittelt, der anhand von sieben klinischen und anamnestischen Kriterien eine gewisse Risikoabschätzung (Vortestwahr­schein­lichkeit) erlaubt.

Wie das Team um Paolo Prandoni von der Universität Padua berichtet, waren bei 330 von 560 Patienten (58,9 Prozent) sowohl der D-Dimer-Test als auch der Wells-Score negativ. Bei diesen Patienten wurde nicht weiter nach einer Lungenembolie gesucht. Bei den übrigen 230 Patienten waren entweder der D-Dimer-Test, die Vortestwahrschein­lichkeit im Wells-Score oder beides positiv.

Bei diesen Patienten wurde aktiv nach einer Lungenembolie gesucht. Dies geschah bei 180 Patienten mit einer Computertomographie. Dort wurde bei 72 Patienten (40,0 Prozent) eine Lungenembolie gefunden. Bei 49 Patienten wurde mit einer Perfusions- und Ventilationsszintigraphie nach einer Lungenembolie gesucht. Dieser Scan war bei 24 Patienten (49,0 Prozent) positiv. Ein weiterer Patient starb an einer Lungenembolie, bevor die bildgebenden Untersuchungen durchgeführt werden konnten.

Damit lag bei 97 von 560 Patienten (17,3 Prozent) eine Lungenembolie vor. Die ungewöhnlich hohe Rate ist natürlich Folge der gezielten Suche. Es ist jedoch keineswegs so, dass nur klinisch irrelevante Befunde erhoben wurden: Bei 61 der 97 Patienten wurde entweder ein Embolus im Hauptstamm der Pulmonalarterie oder einer Lobararterie (im CT) gefunden, oder es lag ein Perfusionsdefekt von mindestens 25 Prozent (im Szinti) vor.

Prandoni rät deshalb, bei allen Patienten mit einer ersten Episode einer Synkope bereits bei der Notfallaufnahme mit D-Dimer-Test und Wells-Score nach einer möglichen Lungenembolie zu suchen und die Diagnostik bei einem positiven Ergebnis fortzusetzen. Dies sollte auch bei Patienten geschehen, bei denen zunächst eine alternative Erklärung vermutet wurde. In der Studie wurde in dieser Gruppe bei 12,7 Prozent dann doch eine Lungenembolie nachgewiesen.

© rme/aerzteblatt.de

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