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Politik

Upcodingvorwürfe: Gesundheits­ministerium NRW springt AOK Rheinland zur Seite

Montag, 14. November 2016

Düsseldorf – Das Ge­sund­heits­mi­nis­terium in Nordrhein-Westfalen (NRW) hat die AOK Rhein­land-Hamburg in Schutz genommen und gegen Vorwürfe verteidigt, die Kasse habe ein „Up­coding“ von Diagnosen betrieben, also Versicherte beim Codieren kränker ge­macht, als sie in Wirklichkeit sind. Gleichzeitig rechtfertigt sich das Ministerium damit, als Auf­sichts­be­hör­de nicht reagiert zu haben. Hintergrund ist eine außergerichtliche Einigung der Kranken­kas­se mit dem Bundesversicherungsamt (BVA). Das BVA hatte die AOK auf­gefordert, Gel­der an den Gesundheitsfonds in Höhe von sieben Millioenn Euro zurück­zuzahlen.

Wie das Ministerium mitteilte, habe die AOK Rheinland kein Upcoding, sondern ein soge­nanntes Right-Coding vorgenommen. Es habe sich „um die Möglichkeit der nachträg­li­chen Korrektur einer zu­nächst fehlerhaften oder nicht ausreichend dokumentierten Diag­nose“ gehandelt, „die im Zusammenhang mit einer Arzneimittelverordnung zu Regress­for­derungen gegenüber Ärztinnen und Ärzte führen kann“. Für solche Fälle habe das NRW-Ge­sund­heits­mi­nis­terium ein entsprechendes Ver­fahren zur Wirtschaftlichkeitsprü­fung toleriert – mit der Möglichkeit einer Korrektur fehler­hafter Diagnosen. Im Klartext: Das Ministerium weist eine aufsichtsrechtliche Verantwortung von sich.

Hintergrund ist ein Streit zwischen BVA und AOK Rheinland-Hamburg. Der Fall (Az. L 5 KR 219/15 KL) sollte ur­sprünglich am 10. November verhandelt werden. Die AOK zog die Klage gegen den Be­scheid des BVA allerdings überraschend zurück. Das BVA hatte laut Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) für das Jahr 2011 von der AOK aus den erfolgten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds einen Betrag von sieben Millionen Euro zurückgefordert.

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Es habe die­­se Forderung darauf gestützt, dass die AOK im Zusammenwirken mit den beigeladenen KVen und ausdrückli­cher Billigung durch die Aufsichtsbehörde auf die Vertragsärzte in Nord­rhein und Ham­burg hingewirkt habe, die Diagnosen bei der Behandlung von AOK-Versicherten nach­träg­lich derart zu ergänzen, dass „die Versicherten kränker werden“, so das Gericht.

Betrugsvorwürfe entfachen Streit um Kassenfinanzen

Berlin – Nach den Betrugsvorwürfen des Vorstandsvorsitzenden der Techniker Krankenkasse (TK), Jens Baas, streiten Krankenkassen und Ärzte um die Geldströme in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Baas hatte der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung zuvor gesagt ...

Durch die Nachmeldung dieser korrigierten Daten habe die AOK laut LSG NRW erhöhte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Dies habe gleichzeitig bewirkt, dass die anderen Kran­kenkassen aus dem Gesundheitsfonds geringere Zuweisungen erhiel­ten, da das Finanz­volumen des Gesundheitsfonds begrenzt ist.

In der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ), die als erste berichtete, weist die AOK Rheinland-Hamburg die Vor­würfe zurück, be­stätigte aber, das Geld dennoch an den Ge­sundheitsfonds zurückzu­zahlen. Die Abrechnungs­rege­lun­gen seien sehr komplex und ge­legentlich umstritten. „In diesem Fall haben wir die Rechts­auffassung des BVA im Ver­gleichswege akzeptiert“, er­klärte der Vorstandsvor­sitz­ende der AOK, Günter Wälter­mann. „Pragmatische Lösungen sind manchmal gegenüber langwierigen gerichtlichen Auseinandersetzungen vorzu­zieh­en“, betonte er.

Wie die FAZ berichtete, war Wältermann nicht nur bereit, die zu viel kassierten 5,6 Milli­onen Euro zurückzuzahlen. Er akzeptierte demnach auch einen Strafzuschlag von 1,4 Millio­nen Euro, den das BVA in den Bescheid über sieben Millionen Euro Bescheid ein­ge­­rech­net hatte.

Das BVA ermittelt laut FAZ derzeit gegen elf Krankenkassen, die versucht haben sollen, ihre Lage auf Kosten der übrigen Kassen zu verbessern. Nur im Falle der AOK Rhein­land-Hamburg sei es einem BVA-Sprecher zufolge jedoch bislang zu einem Verfahren gekommen.

Das The­ma Upcoding beschäftigt derzeit auch die Bundespolitik. Der in der Union für Arzneimittel zuständige CDU-Politiker Michael Hennrich sieht laut FAZ in optimierter Pra­xis-IT eine Lö­sung. Da die Ärzte besser über die Wirkung neuer Arzneimittel informiert wer­den sollen, wäre dies ein Weg, die „richtige“ Diagnose festzustellen, sagte er.

Der Schweregrad einer Er­krankung machte sich an der registrierten Medikation fest. Ein anderer Ansatz wäre, Pa­tienten einzubinden, wie es in Amerika mit „open-notes“ erfolg­reich geschehe. Dann müssten Ärzte ihre Patienten über Diagnosen und Kodierung in­formieren. Damit sänke das Risiko, dass aus einer depressiven Verstimmung eine De­pression oder aus Rücken­beschwerden ein Bandscheibenvorfall würde, hieß es.

© may/EB/aerzteblatt.de

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Avatar #88255
doc.nemo
am Mittwoch, 16. November 2016, 08:41

Definitionssache

Es ist schon erstaunlich, wie der Begriff der Korruption je nach eigenen Bedürfnissen, Überzeugungen und politischen Zielen definiert wird. Pharmafirmen verschenken heute vielfach schon keine Kugelschreiber mehr an Ärzte, während Abgeordnete weiterhin Fair Game für Schmiergelder und Bestechungen verschiedenster Art darstellen. Diese haben es bislang verstanden, die eigene Bestechlichkeit von einer Strafbarkeit auszunehmen (nennt sich im offiziellen Sprachgebrauch natürlich nicht "Bestechlichkeit" sondern "Unabhängigkeit" des Abgeordneten). Was Herrn B. betrifft - nun ja, man kennt ihn...
Avatar #680864
Machts Sinn
am Dienstag, 15. November 2016, 21:04

Sehr geehrter Herr Dr. Schätzler,

diesmal ging es mehr um die Krankenkassen - mit den Ärzten in der Neben-Rolle.

"Fortgesetztes und undifferenziertes Ärzte-Bashing" macht also wenig Sinn.
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Dienstag, 15. November 2016, 20:25

UPCODING KEINE KORRUPTION!

Eugen Brysch, Vorstand der Deutschen Stiftung Patientenschutz, will die Krankenkassen anzeigen. „Wir wollen prüfen lassen, ob das Handeln der Kassen strafrechtlich relevant ist“. Es müsse geklärt werden, ob ein Betrug vorliegt. Aber nicht nur das Handeln der Kassen müsse geprüft werden, sondern auch das der Ärzte. „Es steht die Frage im Raum, ob bei den teilnehmenden Ärzten der Strafbestand der Beihilfe zum Betrug erfüllt ist“, sagte Brysch.

Auch Transparency International Vorstandsmitglied, MdB und Arzt Dr. Wolfgang Wodarg sagte: „Krankenkassen bestechen Ärzte, um sich Vorteile aus dem Gesundheitsfond zu verschaffen. Im Kassenwettbewerb werden die Krankheiten der Versicherten offenbar sekundär. Solche Auswüchse des Kassenwettbewerbs sind krank und müssen behandelt werden.“

Unbeachtet und Medizin- bzw. Versorgungs-fremd bleibt: Die gedeckelte Gesamtvergütung und festgelegter Regelleistungsvolumina (RLV) verhindern, dass mit einem „Upcoding“ niedergelassene Vertrags-Ärztinnen und -Ärzte „Beihilfe zum Betrug“ leisten könnten. Nach "§ 263 StGB Betrug
(1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, daß er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar."
fehlt das Tatmerkmal des Vermögensvorteils, wenn man von minimalen "Bearbeitungsgebühren" für die geleistete Arbeit absieht.

Selbstverständlich sind wir als Kassen- und Privatärzte zum "Rightcoding" verpflichtet, juristisch gibt es jedoch auch die Irrtums-Möglichkeit des "Downcodings" und "Upcodings". Die einzigen, die für sich oder einen Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil verschaffen könnten, sind allein die Krankenkassen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV).

Fazit: Wenn Kollege und TI-Vorstand Wolfgang Wodarg sagt: „Krankenkassen bestechen Ärzte", und Eugen Brysch vom Vorstand der Deutschen Stiftung Patientenschutz: „Wir wollen prüfen lassen, ob das Handeln der Kassen strafrechtlich relevant ist“ und "es steht die Frage im Raum, ob bei den teilnehmenden Ärzten der Strafbestand der Beihilfe zum Betrug erfüllt ist“, bzw. Martin Litsch, Vorsitzender des AOK-Bundesverbandes von einer „vorgezogene Halloween-Aktion“spricht, geht es den Beteiligten offensichtlich nur noch um Eines:

Fortgesetztes und undifferenziertes Ärzte - Bashing!

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Avatar #680864
Machts Sinn
am Montag, 14. November 2016, 22:39

GKV – Deutschlands größter Sumpf

Die genannte AOK gibt nur ein Beispiel für Deutschlands größten Sumpf, die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung. Dort passiert noch viel mehr und auch längst nicht mehr überraschend. Fachanwälte für Sozialrecht, VdK, SoVD, Gewerkschaften halten still. Also muss die Öffentlichkeit näher hinschauen: „BSG-Krankengeld-Falle“, „Tatbestands-Trick des BSG“, "illegaler Selbstvollzug des Krankengeld-Rechts“. Wettbewerb ist kein Freibrief für solche Machenschaften, auch nicht für Körperschaften des öffentlichen Rechts. Aber der Fisch stinkt vom Kopf her. Rechtsaufsicht und Rechtsprechung sind Teil des Problems, nicht der Lösung.
LNS

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