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Medizin

US-Leitlinie zur Primärprävention belebt (erneut) Cholesterin-Debatte

Montag, 14. November 2016

dpa

Washington – Die United States Preventive Services Task Force (USPSTF), die im Auftrag des US-Ge­sund­heits­mi­nis­teriums Empfehlungen zur Gesundheitsvorsorge erstellt, rät allen gesunden Erwachsenen zwischen 40 und 75 Jahren unabhängig vom LDL-Cholesterin zur Einnahme von Cholesterinsenkern, wenn sie einen oder mehrere Risikofaktoren haben und ihr rechnerisches 10-Jahres-Erkrankungsrisiko über 10 (Empfehlungsgrad B) oder 7,5 Prozent (Empfehlungsgrad C) beträgt.

Bei Menschen über 75 Jahre sei die Beweislage für einen Nutzen unklar (Empfeh­lungsgrad I), heißt es in den Empfehlungen zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2016; 316: 1997-2007), die durch einen Evidenzbericht (JAMA 2016; 316: 2008-2024) unterlegt werden.

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Die USPSTF-Leitlinie unterscheidet sich nur in Nuancen von den umstrittenen Empfehlungen, die das American College of Cardiology (ACC) vor drei Jahren zusammen mit der American Heart Association herausgegeben hat. Anders als die Leitlinien der European Society of Cardiology und der European Atherosclerosis Society 2016 wird auf einen Zielwert des LDL-Cholesterins gänzlich verzichtet. In den USA wird auch Personen zur Einnahme von Cholesterin-Senkern geraten, die gar keinen erhöhten Cholesterinwert haben.

Dass diese Maxime auch in den USA für viele Ärzte kontraintuitiv ist, zeigt das Editorial von Ann Marie Navar vom Duke Clinical Research Institute in Durham North Carolina, die zwei Fälle gegenüberstellt (JAMA 2016; 316: 1981-1983). Der erste Fall ist ein 41-jähriger Mann, dessen arterielle Hypertonie durch Medikamente auf einen Blutdruck von 128/70 mm Hg gut eingestellt ist.

Der Patient raucht nicht und hat keinen Typ 2-Diabetes. Er hat jedoch erhöhte Cholesterinwerte (Gesamtcholesterin 245 mg/dl, LDL-Cholesterin 155 mg/dl; HDL-Cholesterin 50 mg/dl). Die meisten Ärzte würden dem Patienten vermutlich ein Statin verordnen, um den Cholesterinwert und dadurch das Herz-Kreislauf-Risiko zu senken.

Die US-Leitlinien raten in diesem Fall jedoch davon ab, da ein Risikokalkulator (Pooled Cohort Risk Assessment Equations) aufgrund fehlender weiterer Risikofaktoren die 10-Jahreswahrscheinlichkeit für ein atherosklerotisch bedingtes kardiovaskuläres Ereignis (ASCVD) auf 2 Prozent schätzt, obwohl langfristig das Risiko auf 50 Prozent steigen könnte.

Der zweite Fall ist ein 63-jähriger Mann mit einem ähnlichen Risikofaktor-Profil wie der erste Fall, aber günstigen Cholesterinwerten (Gesamtcholesterin 160 mg/dl; LDL-Cholesterin 80 mg/dl, HDL-Cholesterin 50 mg/dl). Die meisten Ärzte würden hier keinen Cholesterinsenker verordnen. Die US-Leitlinien würden zur Therapie raten, da die ASCVD-Wahrscheinlichkeit aufgrund des höheren Alters 10 Prozent beträgt. Das geschätzte Lebenszeit-Risiko auf eine Herz-Kreislauf-Erkrankung beträgt wie im ersten Fall 50 Prozent.

Dieser Widerspruch aus Intuition und wissenschaftlicher Evidenz macht nicht nur den Ärzten zu schaffen. Auch viele Patienten verweigern offenbar eine Behandlung. Ein Anlass ist das Auftreten von Muskelschmerzen, über die in den Medien viel berichtet wird. Außer Zweifel steht, dass Statine eine Myopathie auslösen können. Doch auch hier gibt es einen Widerspruch zwischen medizinischer Ratio und Evidenz.

Die medizinische Ratio sagt, dass sich eine Muskelschädigung durch einen Anstieg der Kreatinkinase bemerkbar macht. Das Protein wird durch den Untergang von Muskel­zellen freigesetzt und ist dann im Blut nachweisbar. Doch die meisten Patienten, die nach der Einnahme von Statinen über Muskelschmerzen klagen, haben keine deutlich erhöhten Kreatinkinase und auch ihre Muskelkraft ist nicht eingeschränkt. Diese Form der Myopathie ist laut Paul Thompson vom Hartford Hospital im US-Staat Connecticut (JAMA 2016; 316: 1969-1970) keineswegs selten.

Jeder zehnte Patient klagt in Beobachtungsstudien über Muskelbeschwerden. Und zumindest eine placebokontrollierte Studie belegt ihre Existenz. In der STOMP-Studie hatten unter der Statintherapie 9,4 Prozent der Patienten auch ohne deutlichen Anstieg der Kreatinkinase über Muskelschmerzen geklagt. In der Placebogruppe waren es nur 4,6 Prozent (Circulation 2013; 127: 96-103). Dass diese Störungen in den randomi­sierten kontrollierten Studien zur Statintherapie niemals aufgefallen sind, könnte laut Thompson ganz einfach daran gelegen haben, dass in 43 von 44 Studien nicht danach gefragt wurde.

Aus einer anderen Richtung kritisiert Rita Redberg von der Universität von Kalifornien in San Francisco die USPSTF-Empfehlungen (JAMA 2016; 316: 1979-1981). Für Redberg ist die Schutzwirkung der Primärprävention relativ gering, da Menschen, die ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen nur aufgrund einer Risikoabschätzung Cholesterin-Senker einnehmen, ihr kardiovaskuläres Sterberisiko gerade einmal um 0,40 Prozentpunkte senken (beim Gesamtsterberisiko sind es 0,43 Prozentpunkte).

Dieser geringe Nutzen müsse zudem infrage gestellt werden, weil der Evidenz-Report des USPSTF fast ausschließlich auf den Ergebnissen von industriegesponserten Studien beruht, deren Ergebnisse nach allen Erfahrungen den Nutzen einer Therapie überbewerten und die Risiken unterschätzen würden. Redberg kritisiert auch die Einbeziehung von Ergebnissen der WOSCOPS-Studie, in der viele Teilnehmer unter Angina oder Claudication intermittens litten und deshalb die Medikamente zur Sekundär- und nicht zur Primärprävention eingenommen hätten.

Diese Bedenken teilt Philip Greenland von der Feinberg School of Medicine in Chicago nicht (JAMA 2016; 316: 1977-1979). Greenland versucht, die Gemeinsamkeiten der amerikanischen und europäischen Leitlinie herauszuarbeiten, wobei er auch die britischen und kanadischen Empfehlungen berücksichtigt. Alle Leitlinien seien sich darin einig, dass eine Behandlung bei den meisten Patienten sicher ist und die Mittel deshalb auch bei einem geringen Nutzen eingesetzt werden könnten, wenn er erwiesen ist.

Greenland räumt aber ein, dass die Frage nach den Zielwerten des Cholesterins nicht geklärt ist. Es könnten deshalb auch Patienten behandelt werden, die dies nicht nötig haben. Eine bessere Selektion der Patienten erwartet Greenland von der Koronar­kalkbestimmung, die heute in der Computertomographie möglich ist und die in ersten Studien eine Abschätzung des 10-Jahres-Risikos zuverlässig voraussagt.

© rme/aerzteblatt.de

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