Belastungs­inkontinenz: Duloxetin ist nur für psychisch gesunde Patienten geeignet

/Rainer Sturm, pixelio.de

Kopenhagen – Das Antidepressivum Duloxetin ist in Europa auch bei Belastungs­inkon­ti­nenz zugelassen. Zwar verbessert es die Symptome. Jedoch überwiegen potenziell fol­geschwere Nebenwirkungen, wenden Forscher vom Nordic Cochrane Centre ein. Nega­tive Gefühlszustände wie Angst, Akathisie, Aufregung oder Unruhe, die Suizidalität und Aggressionen begünstigen, treten vier- bis fünfmal häufiger auf als in einer Placebo­gruppe.

Zu diesem Ergebnis kommen die dänischen Forscher in einer Metaanalyse basierend auf Daten der European Medicine Agency (EMA), die im Canadian Medical Association Journal publiziert wurde (2016, doi: 10.1503/cmaj.161088). Eine Vertreterin der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) vermutet jedoch, dass das Medikament häufig bei falscher Indikation eingesetzt wird.

Duloxetin war das erste spezifisch gegen Belastungsinkontinenz wirkende Medikament. Es verbessert die Kontraktilität des quergestreiften Harnröhren-Schließmuskels. Unter Duloextin-Therapie berichten die Betroffenen seltener von wöchentlichen Inkontinenz-Episoden.

Damit sie die Symptome jedoch als viel besser oder sehr viel besser einordnen, bedurfte es acht Patienten (number needed to treat). Hingegen waren nur sieben Menschen mit Belastungsinkontinenz und Duloextin-Therapie nötig, um einen zu finden, der über eine Nebenwirkung klagte. Diesen Vergelich stellen die Autoren um Emma Maund in ihrer Metaanlyse auf, in der sie vier randomisierte placebokontrollierte Studien mit 1.913 Patienten auswerteten.

Zwar konnten die Autoren Suizide, Gewalt oder Akathisie nicht direkt beobachten. Jedoch ordnen sie auffällige Störungen als bedrohlich ein. Unter Duloxetin traten Angst, Panikatacken, Stress oder auch Euphorie und Manie häufiger auf als in der Placebo­gruppe. Die US Food and Drug Administration (FDA) berichtet in einer offenen Folge­studie mit 9.400 Patienten über eine erhöhte Rate von Suizidversuchen unter dem Antidepressivum (400 pro 100.000 Suizidversuche/Jahr versus 150 bis 160 pro 100.000/Jahr). Keinen Anstieg der Suizidalität beobachtete die FDA hingegen bei Studien zu Cymbalta bei Patienten mit Depressionen oder diabetischer Neuropathie.

Duloxetin ist nur bei bestimmten Patienten indiziert
„Aufgrund dieser ungewissen Studienlage müssen wir den Nutzen von Duloxetin bei Belastungsinkontinenz hinterfragen und raten von der Verschreibung ab“, schlussfolgert Maund. Dieser Empfehlung will sich Ulrike Hohenfellner nicht anschließen. „Entschei­dend ist, dass Duloxetin nur dann ohne Absprache mit einem Neurologen oder Psychiater eingesetzt wird, wenn keine psychische Komorbidität besteht“, erklärt die Vorsitzende des Arbeitskreises Psychosomatische Urologie und Sexualmedizin der DGU.

Bei psychisch gesunden Patienten sei die Anwendung im Hinblick auf Suizidalität sicher und die Verschreibung unbedenklich. „Hingegen wirkt Duloxetin bei depressiven Patienten antriebssteigernd, wodurch es zum Handlungsentschluss und zur Umsetzung einer suizidalen Aktivität kommen kann, für die zuvor der Wille und die Energie fehlten.“ Entsprechend gelte eine begleitende Depression seit Zulassung des Präparats als Kontraindikation bei der Inkontinenz-Therapie.

Die Urologin vermutet, dass das erhöhte Vorkommen von affektiven Beschwer­den, die potenziell mit Suizidalität einhergehen können, möglicherweise daraus resultiert, dass eine begleitende Depression oder eine in der Vergangen­heit behandelte depressive Episode in der urologischen Diagnostik nicht registriert worden waren.

 „Die Harninkontinenz weist eine hohe Koinzidenz mit Angsterkrankungen und Depression auf. Dabei finden sich diese sowohl als primäre psychische Erkrankung, die eine somatoforme Inkontinenz bedingt, als auch als sekundär hervorgerufen durch die psychosoziale Belastung der Inkontinenz. Demzufolge sollten Ärzte bei der Inkonti­nenz-Diagnostik immer eine psychosomatische Anamnese durchführen beziehungs­weise einen psychopathologischen Befund einbeziehen. „Findet sich hier keine Kontrain­dikation für Duloxetin, sollte man seinen Patienten diese Therapieoption nicht vorenthalten, im Zweifel aber einen Neurologen oder Psychiater hinzuziehen“, empfiehlt die niedergelassene Urologin aus Heidelberg.

Unverzichtbar ist für Hohenfellner das Medikament in erster Linie zur Behandlung älterer Damen, bei denen aufgrund Arthrose-bedingter körperlicher Einschränkung oder kognitiver Beeinträchtigung ein kuratives Beckenbodentraining nicht zielführend durchführbar ist. Duloxetin ist nach ihrer Erfahrung auch für Männer mit Post-Prosta­tektomie-Inkontinenz anwendbar und verträglich. Hier handelt es sich jedoch um einen Off-Label-Use, Zulassungsstudien liegen nur für Frauen vor.

Seit August 2004 wird der Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin (Yentreve®) zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Belastungsinkontinenz der Frau in Deutschland angeboten. Bereits damals stand im Arznei Telegramm, dass unter anderem aufgrund von beschriebenen Suiziden und Suizidgedanken die positive Bewertung der europäischen Zulassungsbehörde nicht nachvollziehbar erscheinen würde. Von einer Einnahme wurde abgeraten. Der aktuelle Arznei-Verordnungsreport zeigt 2015 wie auch schon 2014 einen Rückgang des vergleichsweise ohnehin geringen Verordnungsvolumens. © gie/aerzteblatt.de