Cholesterinsenker Evolocumab erreicht Rückbildung von koronaren Plaques

dpa

Adelaide – Eine aggressive Senkung des LDL-Cholesterins durch den PCSK9-Inhibitor Evolocumab hat in einer randomisierten klinischen Studie innerhalb von 18 Monaten zu einer teilweisen Rückbildung der koronaren Plaques geführt. Die Ergebnisse wurden auf der Jahrestagung der American Heart Association in New Orleans vorgestellt und im US-amerikanischen Ärteblatt (JAMA 2016; doi: 10.1001/jama.2016.16951) publiziert.

Der monoklonale Antikörper Evolocumab kann (ebenso wie der Konkurrent Alirocumab) die LDL-Cholesterinwerte deutlich senken. Dies trifft auch auf Patienten zu, die unter einer Therapie mit Statinen bereits günstige Ergebnisse erzielen. Die Teilnehmer der GLAGOV-Studie (Global Assessment of Plaque Regression With a PCSK9 Antibody as Measured by Intravascular Ultrasound) hatten zu Beginn der Studie ein durchschnittliches LDL-Cholesterin von 92 mg/dl.

Nach den in Europa geltenden Kriterien wäre bei ihnen keine Intensivierung der Therapie erforderlich. Die Studie sah jedoch vor, dass die Hälfte der Patienten zusätzlich zum Statin alle vier Wochen eine subkutane Injektion mit Evolocumab in der Standard­dosis von 420 mg erhielten. Die anderen Patienten wurden nur mit dem Statin weiter­behandelt. Die subkutanen Injektionen enthielten bei ihnen nur eine Kochsalzlösung. An der Studie beteiligten sich an weltweit 197 Zentren (darunter einige in Deutschland) 968 Patienten, bei denen aufgrund von kardialen Symptomen eine Koronarangiographie vorgesehen war.

Schon nach der ersten Injektion von Evolocumab kam es zu einem deutlichen Abfall des LDL-Cholesterins, der nach weiteren Injektionen erhalten blieb. Das durchschnittliche LDL-Cholesterin betrug 36,6 mg/dl. Das ist laut Stephen Nicholls vom South Australian Health and Medical Research Institute in Adelaide und Mitarbeitern der niedrigste bisher in einer größeren klinischen Studien untersuchte Wert.

Das Ziel der aggressiven Cholesterinsenkung war die Rückbildung der koronaren Plaques. Deshalb wurde vor Beginn der Behandlung und nach 78 Wochen eine intravaskuläre Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Es handelt sich um eine Koronarangiographie mit einem speziellen Herzkatheter, der mit Ultraschallsonde und Empfänger ausgerüstet ist. In den beiden Untersuchungen wurde an der gleichen Stelle das Volumen eines Plaques (Atheroms) gemessen.

Während es unter der ausschließlichen Statinbehandlung (unter der die Ausgangswerte des LDL-Cholesterins gehalten wurden) zu einer leichten Zunahme des Atherom­volumens um 0,05 Prozent kam, verkleinerten sich die Plaques unter der intensivierten Cholesterin-Senkung um 0,95 Prozent. Die Differenz von 1,0 Prozentpunkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,64 bis 1,8 Prozentpunkten statistisch signifikant.

Die Wirkung war allerdings nicht bei allen Patienten gleich. Eine Verkleinerung wurde unter Evolocumab bei 64,3 Prozent der Patienten erreicht. Unter der alleinigen Statintherapie waren es 47,3 Prozent. Der Unterschied von 17,0 Prozentpunkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 10,4 bis 23,6 Prozentpunkten ebenfalls statistisch signifikant.

Die Studie belegt, dass die aggressive Senkung des LDL-Cholesterins die Chancen auf eine Rückbildung der Plaques erhöht. Die Rückbildung scheint dabei umso größer zu sein, je niedriger die Zielwerte sind. Bei LDL-Cholesterinwerten von unter 20 mg/dl kam es bei 81,2 Prozent der Patienten zu einer Rückbildung.

Die wichtigste Frage lautet nun, ob die extrem niedrigen Cholesterinwerte auf Dauer sicher sind. Bei Menschen, die mit einem Defekt im PCSK9-Gen geboren wurden und die lebenslang niedrige LDL-Cholesterinwerte haben, ist dies der Fall. Ob dies auch für ältere Menschen mit vorgeschädigten Blutgefäßen gilt, bleibt abzuwarten. Die Erfahrungen der Studie sind positiv.

Es kam bei den Patienten weder zu Myalgien, noch zu einem Anstieg der Leberenzyme oder einem Typ 2-Diabetes, den möglichen Folgen einer Statintherapie. Eine derzeit unvermeidbare Nebenwirkung waren allerdings die hohen Kosten des Medikaments. Der Apothekenabgabepreis liegt in Deutschland bei über 2.100 Euro, das ist in etwa das hundertfache einer Statintherapie.

Der Zusatznutzen der PCSK9-Inhibitoren wird deshalb derzeit bezweifelt. Die aktuelle Studie dürfte dies vorerst nicht ändern. Noch ist unklar, ob die Rückbildung der Plaques die Patienten langfristig vor kardiovaskulären Ereignissen schützt. Dies erscheint biologisch plausibel, doch ein Beleg durch Langzeitstudien steht noch aus. Dies gilt letztlich auch für die Sicherheit der Behandlung. © rme/aerzteblatt.de