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Medizin

„Chest Pain Choice“ vermeidet unnötige Hospitalisierung bei Brustschmerzen

Dienstag, 6. Dezember 2016

dpa

Rochester – Ein normales EKG und unauffällige Laborwerte können bei Patienten mit typischen Brustschmerzen einen Herzinfarkt nicht immer ausschließen. Eine partizipative Entscheidungsfindung hat in einer randomisierten klinischen Studie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2016; 355: i6165) in dieser Situation häufig verhindert, dass die Patienten unnötigerweise zur Beobachtung in der Klinik aufgenommen und weiteren Tests unterzogen wurden.

Akute Thoraxschmerzen können vielfältige Ursachen haben, doch für Ärzte in der Notfallambulanz steht die Diagnose oder der Ausschluss eines Herzinfarktes, der eine sofortige Therapie zur Folge hätte, an erster Stelle. Dies geschieht heute einmal durch Ableitung eines Elektrokardiogramms (EKG), das Störungen der Erregungsleitung erkennt, zu denen es infolge einer Durchblutungsstörung im Herzmuskel kommen kann. Hinzu kommen Labortests, die an einem Anstieg der Creatinkinase vom Herztyp (CKMB), des Myoglobins oder von Troponin I oder T erkennen, dass Herzmuskelzellen abgestorben sind. 

Wenn alle Tests negativ ausfallen, ist ein Herzinfarkt unwahrscheinlich. Nur etwa 1,5 Prozent aller Herzinfarkte werden übersehen. Dieses Restrisiko führt jedoch – in den USA vor allem aus Angst vor Schadenersatzklagen – dazu, dass viele Patienten für weitere Untersuchungen stationär aufgenommen werden. Da akute Thoraxschmerzen zu den häufigsten Gründen für den Besuch einer Notfallambulanz gehören, verursacht diese „Defensivmedizin“ erhebliche Kosten. Für die USA werden sie auf 7 Milliarden US-Dollar im Jahr geschätzt. 

Die Lösung, die Erik Hess von der Mayo Clinic in Rochester vorschlägt, ist ein „Chest Pain Choice“. Es handelt sich um eine Informationskarte, die den Patienten mit normalem EKG und unauffälligen Laborwerten vorgelegt wird und sie anhand einfacher Grafiken auf ihr Restrisiko aufmerksam macht und die verschiedenen Optionen darstellt. 

Die Patienten beraten dann gemeinsam mit dem Notfallarzt, ob sie weitere Tests wünschen oder lieber in eine ambulante Betreuung durch ihren Facharzt entlassen werden möchten.

Das Team hat die Strategie „Chest Pain Choice“ in einer großen randomisierten Studie in sechs namhaften Kliniken an 898 Patienten getestet, die auf die normale Versorgung, bei der in der Regel der Arzt allein die Entscheidung trifft, oder auf eine partizipative Entscheidungsfindung randomisiert wurden. 

Ergebnis: „Chest Pain Choice“ senkte den Anteil der Patienten, die für weitere Tests (Stresstest oder Kardio-CT) in der Klinik aufgenommen wurden, von 52,1 auf 37,3 Prozent. Die Diagnostik wurde dadurch teilweise auf den ambulanten Sektor ver­schoben. In der „Chest Pain Choice“-Gruppe ließen 30,2 Prozent beim Facharzt einen Stresstest durchführen gegenüber 17,2 Prozent in der Kontrollgruppe. Insgesamt wurde in der „Chest Pain Choice“-Gruppe bei 38,1 Prozent innerhalb von 30 Tagen ein Stresstest durchgeführt gegenüber 45,6 Prozent in der Kontrollgruppe.

Die Akzeptanz von „Chest Pain Choice“ war bei Notfallmedizinern und Patienten hoch. Den Ärzten gefiel, dass die Beratungszeit, die sie für den Patienten aufwenden mussten – auf Notfallambulanzen eine seltene und wertvolle Ressource – nur um etwa eine Minute verlängert wurde. Die Patienten schätzten es, dass sie aktiv in die Entscheidungs­findung einbezogen wurden. Die Befragung der Patienten ergab, dass die meisten die Information verstanden hatten. Insgesamt 65 Prozent konnten ihr 45-Tages-Risiko auf ein akutes koronares Ereignis richtig angeben. In der Kontrollgruppe lag der Anteil nur bei 18 Prozent.  

In der „Chest Pain Choice“-Gruppe erlitten vier Patienten innerhalb von 30 Tagen einen Herzinfarkt. Bei drei der vier Patienten wurde der Infarkt bei weiteren Troponin-Tests erkannt. Bei dem vierten Patienten waren auch die seriellen Laborbefunde unauffällig. Bei ihm wurde allein aufgrund der klinischen Symptomatik eine perkutane koronare Intervention durchgeführt.

Später kam es zu einer In-Stent-Thrombose. Der Patient erhielt einen weiteren Stent und erholte sich. Bei einem fünften Patienten kam es trotz eines negativen ambulant durchgeführten Stresstests zu einem Herzinfarkt. In der Kontrollgruppe kam es nur bei einem Patienten zu einem Herzinfarkt. Todesfälle traten in beiden Gruppen nicht auf. © rme/aerzteblatt.de

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