Kassenaufsicht fordert korrekte Kodierung

Berlin – Die Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern wollen bestimmte Strategien der Krankenkassen mit dem Ziel, deren Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhö­hen, nicht dulden. So sei „grundsätzlich die korrekte und vollständige Kodierung von Diag­nosen stets vertragsärztliche Pflicht und eine gesonderte Vergütung der Kranken­kassen alleine für die Kodierung von Diagnosen unzulässig“, stellt das Bundes­minis­te­rium für Gesundheit in einem Bericht an den Gesundheitsausschuss des Bundestages klar.

Der Report bezieht sich auf eine Aufsichtsbehördentagung vom 23./24. November in Mün­chen, auf der im Zusammenhang mit möglichen Manipulationen bei der Erfassung am­bulanter Diagnosen mehrere Beschlüsse gefasst wurden. Es geht im Kern darum, dass Krankenkassen ein Interesse an bestimmten Diagnosen haben, für die sie über den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten.

In dem Bericht der Regierung heißt es unter Berufung auf die Tagung, bilaterale Verträ­ge, darunter die Betreuungsstrukturverträge, seien rechtswidrig. Die Aufsichtsbehörden seien der Auffassung, dass „in selektivvertraglichen Regelungen eine gesonderte Ver­gü­tung allein für eine vollständige und zutreffende Diagnose des Vertragsarztes unzulässig ist“. Einzelbestimmungen in Verträgen, wonach „Verdachtsdiagnosen“ mit einem be­stimm­­­ten Zusatzkennzeichen kodiert werden sollten, auch wenn die Diagnose nicht gesichert ist, seien ebenso rechtswidrig.

Die Aufsichtsbehörden wollten dafür sorgen, dass die unzulässigen Verträge rasch ange­passt oder beendet werden. Die Aufsicht habe zudem das Gesundheitsministerium um ei­ne rechtliche Klarstellung gebeten, dass direkte Absprachen der Krankenkassen oder ihrer Dienstleister mit dem Ziel, das Kodierverhalten der Vertragsärzte zu beein­flussen, ebenfalls unzulässig sind.

Seit 1994 gibt es den Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den Krankenkassen, um die unterschiedlichen Kosten für die Versicherten je nach Alter und Geschlecht genauer abzubilden. Seit 2009 wird die Verteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds zusätz­lich anhand von 80 ausgewählten Krankheiten berücksichtigt (Morbi-RSA). Je älter und kränker die Versicherten sind, umso höher fallen die Zuweisungen des Fonds an die Krankenkassen aus, um deren Ausgaben decken zu können. © hib/aerzteblatt.de