Medizin

Otitis media: Frühes Absetzen der Antibiotika verdoppelt Rückfallrate

Freitag, 23. Dezember 2016

Pittsburgh – Die Verkürzung der Antibiotikatherapie einer akuten Otitis media bei Kleinkindern von zehn auf fünf Tage hat in einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2016; 375: 2446-2456) die Zahl der Therapieversager oder Rückfälle verdoppelt.

Die Otitis media ist der häufigste Anlass für eine Antibiotikabehandlung in der Pädiatrie. Die meisten Kinder erkranken in den ersten beiden Lebensjahren. Der großzügige Einsatz von Antibiotika verkürzt nicht nur das Leiden der kleinen Patienten. Er könnte auch einen Beitrag dazu geleistet haben, dass chronische Folgen der Mittelohrent­zündung selten geworden sind.

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Die häufige Verordnung von Antibiotika in den ersten Lebensjahren hat jedoch auch Folgen, wie eine Störung der Darmflora oder die Ausbreitung von Antibiotikaresistenzen. In Ländern mit einem hohen Anteil von Selbst­zahlern wie den USA werden zudem die Eltern durch die Kosten für die Medikamente belastet. Dies hat zu der Idee geführt, die Behandlungszeit, die traditionell zehn Tage beträgt, auf fünf Tage zu verkürzen. 

Zwei US-Kliniken haben beide Strategien in einer randomisierten klinischen Studie an Kindern im Alter zwischen sechs Monaten und zwei Jahren verglichen. Zu den Einschluss­kriterien gehörten die Symptome einer Mittelohrentzündung und der Nach­weis eines Paukenhöhlenergusses mit Vorwölbung und eventuell Rötung des Trommel­fells. Die Symptome wurden mit dem AOM-SOS-Fragebogen (Acute Otitis Media-Severity of Symptoms) bestimmt, der sieben Symptome (Zerren an den Ohren, Schreien, Reizbarkeit, Schlafstörungen, verminderte Aktivität, verminderter Appetit und Fieber) mit null bis zwei Punkten bewertet und einen Wert von null (gesund) bis 14 Punkten (sehr krank) annehmen kann.

Die Eltern erhielten wie üblich von den Kinderärzten Tabletten ausgehändigt, die sie über zehn Tage ihrem Kind verabreichen sollten. In einer Gruppe enthielten alle Tabletten die Kombination aus Amoxicillin plus Clavulansäure, in der zweiten Gruppe war der Wirkstoff nur in den Tabletten für die ersten fünf Tage enthalten. Danach wurden die Kinder mit Placebos behandelt. 

Ursprünglich sollten 896 Kinder an der Studie teilnehmen. Sie wurde allerdings nach Einschluss von 520 Kindern vorzeitig gestoppt, weil die Verkürzung der Antibiotika­behandlung auf fünf Tage zu einer Verdoppelung des Therapieversagens geführt hatte. Als Therapieversagen wurde eine erneute klinische oder otoskopische Verschlechterung definiert oder eine fehlende Ausheilung beim Abschluss der Behandlung.

Dies war, wie Alejandro Hoberman von der University of Pittsburgh School of Medicine und Mitarbeiter berichten, nach der verkürzten Therapie bei 77 von 229 Kindern (34 Prozent) der Fall gegenüber 39 von 238 Kindern (16 Prozent) nach der zehntägigen Behandlung. Die Differenz von 17 Prozentpunkten war mit einem 95-Prozent-Konfidenz­intervall von neun bis 25 Prozentpunkten signifikant. Auch der AOM-SOS-Score war in den Tagen sechs bis zehn etwas höher, wenn die Kinder in dieser Zeit keine Antibiotika erhalten hatten. Die Differenz (1,61 versus 1,34 Punkte) war allerdings nicht groß und auch statistisch nicht signifikant.

Für die längere Therapie sprach auch, dass die Nebenwirkungen oder die Häufigkeit einer Kolonisation des Rachens mit gegen Penicillin resistenten Keimen nicht erhöht war. Auch bei den Rezidiven gab es keine Unterschiede.

Die Ergebnisse bestätigen die Einschätzung einer Meta-Analyse der Cochrane Colla­boration aus dem Jahr 2010. Die Autoren hatten damals 49 Studien mit 12.045 Teilnehmern ausgewertet. Eine Verkürzung der Therapie hatte das Risiko eines Therapieversagens um 34 Prozent erhöht (Odds Ratio 1,34; 1,15 bis 1,55). Die absolute Differenz betrug allerdings nur drei Prozentpunkte (21 versus 18 Prozent). Dies dürfte damit zusammenhängen, dass in den einzelnen Studien unterschiedliche Antibiotika eingesetzt wurden. Mit einigen, beispielsweise Ceftriaxon oder Azithromycin, waren in in den Studien mit einer Kurztherapie häufig positive Erfahrungen gemacht worden. 

Neben der Wahl des Antibiotikums spielen auch „soziale“ Faktoren eine Rolle. In der aktuellen Studie kam es beispielsweise häufiger zum Therapieversagen, wenn die Kinder engen Kontakt zu einer größeren Gruppe anderer Kinder hatten. Auch bei einer bilateralen Otitis media war die Gefahr eines Therapieversagens höher. © rme/aerzteblatt.de

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