USA: Folsäuremangel trotz Anreicherung von Nahrungsmitteln

US-amerikanische Frauen sollen weiterhin Folsäure zu sich nehmen /dpa

Washington – Obwohl in den USA seit Jahren Getreideprodukte mit Folsäure angerei­chert werden und neuere Studien nicht belegen können, dass eine zusätzliche Ein­nahme von Folsäure die Rate von Neuralrohrdefekten weiter senkt, hält die US Preventive Services Task Force (USPSTF) an ihrer alten Empfehlung fest, nach der alle Frauen im gebärfähigen Alter täglich eine Tablette mit Folsäure einnehmen sollen. Die neue Leitlinie wurde im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2017; 317: 183-189) zusammen mit einem Evidenzreport veröffentlicht (JAMA 2017; 317: 190-203).

In den 1960er-Jahren wurde erstmals bemerkt, dass ein Folsäuremangel in der Früh­schwangerschaft das Risiko auf die Geburt eines Kindes mit Anenzephalie oder Spina bifida erhöht. Anfang der 1990er-Jahre kam dann in zwei randomisierten Studien heraus, dass die Einnahme von Folsäure das Risiko auf einen Neuralrohrdefekt drastisch senkt.

Die Gesundheitsbehörden in Nordamerika und später auch in Deutsch­land rieten daraufhin zur präventiven Einnahme von Folsäure. Da sich das Neuralrohr bereits in den ersten Schwangerschaftswochen schließt, musste die Prävention in der Frühschwangerschaft erfolgen, am besten noch einige Wochen vorher begonnen werden. Da viele Schwangerschaften ungewollt sind und erst nach einigen Wochen bemerkt werden, wurde der Ratschlag auf alle Frauen im gebärfähigen Alter ausge­dehnt. 

Nach einigen Jahren war klar, dass diese Empfehlung von der Bevölkerung kaum aufge­nommen wurde. Ein Rückgang der Neuralrohrdefekte war nicht zu erkennen. Die USA und Kanada entschlossen sich dann relativ früh zu einer Anreicherung von Nahrungs­mitteln. Seit 1998 enthält das Getreide (und alle daraus produzierten Nahrungsmittel) 140 µg Folsäure pro 100 Gramm. Die Empfehlung wurde mittlerweile von etwa 80 Ländern übernommen, nicht aber von der EU.

Hier überwogen die Bedenken hinsicht­lich der möglichen Risiken einer Folsäure­anreicherung, die mit einer erhöhten Rate von Krebs, Asthma, kognitiven Problemen, Zwillingsschwangerschaften und Autismus in Verbindung gebracht wurde. Für keine dieser Bedenken gibt es allerdings Belege, schreibt James Mills vom National Institute of Child Health and Human Development jetzt in einem Editorial (JAMA 2017; 317: 144-145). Die einzige Gefahr sei die Maskierung einer Anämie durch einen Vitamin-B12-Mangel bei älteren Personen.

Die Bedenken gab es auch in Nordamerika, so dass die Folsäureanreicherung relativ gering dosiert wurde. Experten schätzen, dass die Zielgruppe nur etwa 163 µg Folsäure pro Tag aufnimmt, deutlich weniger als die empfohlenen 400 bis 800 µg Folsäure, die in den Tabletten enthalten sind, zu deren täglicher Einnahme Frauen geraten wird. Dennoch ist es in Nordamerika (anders als in Europa) zu einem deutlichen Rückgang der Geburten mit Neuralrohrdefekten gekommen.  

Zwei Fall-Kontroll-Studien haben sich seither auch mit der Frage beschäftigt, ob die Einnahme von Folsäuretabletten den Frauen in Nordamerika einen zusätzlichen Schutz bietet. Bridget Mosley von der University of Arkansas for Medical Sciences in Little Rock hatte 180 Schwangere nach der Geburt eines Kindes mit Anenzephalie und 385 Schwangere nach der Geburt eines Kindes mit Spina bifida nach der Einnahme von Folsäure befragt.

Beide hatten die Tabletten nicht häufiger eingenommen als eine Kontrollgruppe von 3.963 Frauen, deren Kinder ohne Neuralrohrdefekt geboren wurden (Am J Epidemiol 2009; 169: 9-17). Auch Katherine Ahrens vom Slone Epidemiology Center in Boston konnte in einer Befragung von 205 Müttern von Kindern mit Spina bifida und 6.357 Kontrollen keinen Hinweis auf eine protektive Wirkung durch eine zusätzliche Folsäure-Substitution ermitteln (Epidemiology 2011; 22: 731-737).

Die USPSTF hat die Ergebnisse der beiden Studien in ihrem Evidenzbericht berück­sichtigt. Sie hält aber dennoch an ihrer früheren Empfehlung fest, nach der alle Frauen möglichst bereits einen Monat vor dem Beginn der Schwangerschaft mit der Einnahme der Folsäuretabletten beginnen sollen und die Einnahme über die ersten beiden Monate der Schwangerschaft fortsetzen sollen. Die Empfehlung wird einmal mit der geringen Beweiskraft von Fall-Kontroll-Studien begründet. Zum anderen werden Ergebnisse des National Health and Nutrition Examination Survey angeführt, nach denen noch immer fast ein Viertel aller Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter suboptimale Folsäurespiegel haben und dieser Mangel durch die Einahme der Folsäuretabletten abgestellt werden kann.

Dass dieser Ratschlag umgesetzt wird, erscheint Laura Mitchell vom University of Texas Health Science Center jedoch zweifelhaft. Mitchell weist in JAMA Pediatrics (2017; doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.4983) darauf hin, dass selbst Frauen, die aktiv eine Schwangerschaft anstreben, zu weniger als die Hälfte vorsorglich Folsäuretabletten einnehmen. Vielleicht könnten Apps für Smartphones oder „Wearables“ die Frauen ja motivieren, eine Geburt mit Neuralrohrdefekt zu vermeiden, schreibt Mitchell in ihrem Editorial.

Die USPSTF ist ein unabhängiges Gremium von Experten, das im Auftrag des US-Gesundheitsministeriums Empfehlungen zur Primärversorgung der Bevölkerung und der Krankheitsprävention herausgibt. © rme/aerzteblatt.de