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Medizin

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung in der Kritik

Montag, 23. Januar 2017

Der DGE-Ernährungskreis® soll zeigen, wie sich eine vollwertige Ernährung mit allen lebensnotwendigen Nährstoffen zusammensetzt – bei gesunden Menschen: Getreide, Getreideprodukte, Kartoffeln (1), Gemüse, Salat (2), Obst (3), Milch und Michprodukte (4), Fleisch, Wurst, Fisch und Eier (5), Öle und Fette (6), Getränke (7) /DGE

Berlin – Es ist nicht das erste Mal, dass an den offiziellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) Kritik geübt wird. Es könnte aber der letzte Tropfen sein, der das Fass endgültig zum Überlaufen – sprich zur Überarbeitung der Empfehlun­gen – bringt. Zwei Fachfrauen für Ernährung, Daniela Kluthe-Neis und Birgit Blumen­schein, appellieren in einem offenen Brief an die DGE-Präsidentin Ulrike Azevedo, die primärpräventiven Empfehlungen zur Nährwertrelation von 10 bis 15 % Protein, 30 % Fett und 55 bis 60 % Kohlenhydrate anhand aktueller Studien auszuweiten. Denn diese seien momentan ausschließlich für gesunde Menschen konzipiert, was nicht dem Groß­teil der Schulungsklientel entspreche, heißt es in der Petition.

Die Petition ist an eine Vielzahl von Ministerien und Institutionen gerichtet. Allein Zahl und Inhalt der Kommentare im Internet bezeugen, dass die beiden Expertinnen einen Nerv getroffen haben. Auch die Deutsche Gesellschaft für Adipositas (DAG) plädiert dafür, die Empfeh­lungen der DGE zu aktualisieren. Die DGE hat bereits reagiert. Sie sieht den GKV-Spitzen­verband und die Zentrale Prüfstelle Prävention (ZPP) in der Verantwortung, da diese die Vorgaben des Leitfadens Prävention zu streng auslegen würden.

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Wann immer Diätassistent/Innen oder andere anerkannte, qualifizierte Ernährungs­fach­kräfte präventive Ernährungsberatung anbieten – die etwa Versicherte im Rahmen von Bonusprogrammen der Krankenkassen in Anspruch nehmen könnten, oder auch Betriebe für ihre Mitarbeiter – muss ihr Schulungskonzept durch ein Nadelöhr.

Es benötigt nämlich die Anerkennung durch die Zentrale Prüfstelle Prävention (ZPP), eine gemeinsame Einrichtung der gesetzlichen Krankenkassen. Die ZPP erkennt allerdings bislang nicht an, was nicht zur Vorgabe der DGE passt. Kluthe-Neis und Blumenschein zitieren das eindeutige Statement von Sarah Böke, Fachleiterin und Prüferin am ZPP, vom Oktober letzten Jahres: „Auch wenn es in den letzten Jahren neue wissen­schaft­liche Erkenntnisse über den Vorteil einer eiweißbetonten Ernährung im Rahmen einer Gewichtsreduktion gegeben hat, werden diese aktuell nicht von der DGE umgesetzt. Somit können Kurse/Konzepte, die eine eiweißbetonte Ernährung empfehlen, nicht von der Zentralen Prüfstelle Prävention anerkannt werden“.

Von Birgit Blumenschein als Diätassistentin und Diplom-Medizinpädagogin verlangt das einen bislang unlösbaren Spagat: „Wir haben es in der präventivmedizinischen Beratung oft mit Patienten zu tun, deren Stoffwechsel schon nicht mehr als gesund bezeichnet werden kann – Stichwort Insulinresistenz“, erläutert sie. Hier müssten eigentlich evidenz­basiert ganz andere Nährstoffrelationen angeraten werden, und man wünsche sich, dass die starren Grenzen, die die DGE hier ziehe, flexibler formuliert würden.

Denn sobald man ein abweichendes Konzept einreiche, wie wissenschaftlich begründet dies auch immer sei, erhalte man eine Absage. „Dies bedeutet gleichzeitig, dass ich online auf der Seite der Krankenkasse nicht gelistet bin“, erklärt Blumenschein. Dies wiederum heißt, ihre Leistungen werden weder bezuschusst noch erstattet, und kein Mitglied der Kasse kann sie überhaupt auf diesem Weg als Beraterin finden. Das geht, so bezeugt es die Resonanz auf diesen aktuellen Hilferuf, einer Vielzahl ihrer Kolleg/Innen so.

Die Ernährungstherapeutin Daniela Kluthe-Neis vom Vorstand der Deutschen Gesell­schaft der qualifizierten Ernährungstherapeuten und Ernährungsberater (qu. ETH und EB) spannt den Bogen noch weiter: „Ein hoher Anteil von denen, die Präventivkurse mit­machen, weisen Fettstoffwechselstörungen auf. Etliche sind epigenetisch bereits in der Schwangerschaft fehlgeprägt worden, sodass man ebenfalls nicht mehr von einem gesunden Stoffwechsel sprechen kann“, betont sie. Hier benötige man Nährstoff­relationen von etwa 20 % Eiweiß, 40 % Fett und nur 40 % Kohlenhydrate. Außerdem wären so zum Beispiel Jugendliche viel besser zu motivieren, weil diese Form der Ernährung attraktiver sei. „Es schmeckt, macht satt und ist auch gut darstellbar in der Beratung“, betont Kluthe-Neis.   

DGE legt neue Formulierung vor
Die beiden Frauen haben etwas bewegt, wie das Deutsche Ärzteblatt auf Nachfrage erfahren hat. Ute Brehme, bei der DGE für den Dialog mit der ZPP zuständig, betont zunächst, dass es um Empfehlungen für Gesunde gehe und dass für die Gewichts­reduktion die Adipositasleitlinie von 2014 gelte, die mehrere Ernährungsstrategien bereithalte. Bei der DGE-Empfehlung zur Nährstoffrelation handele es sich „eben nicht um ein starres Konzept“.

Da dies möglicherweise nicht ausreichend bekannt sei, habe man nun die ZPP und den GKV-Spitzenverband darüber informiert, dass hier eine zu strenge Auslegung erfolge. Einen Vorschlag für eine neue Formulierung im Leitfaden Prävention haben sie nach eigenen Angaben ebenfalls übermittelt.

Wenngleich damit ein erster Schritt getan ist, um das Problem in der Präventivberatung zu beheben, sind damit grundsätzliche Einwände zahlreicher Ernährungsexperten und Mediziner noch nicht aus dem Weg geräumt. Denn allein aufgrund des Einwandes, die DGE-Empfehlungen seien für Gesunde gedacht, sind sie für einen Großteil der Bevölkerung obsolet. Für jene nämlich, die übergewichtig sind (BMI > 25 kg/m2), zu viel Bauchfett (Taillenumfang > 80 cm bei Frauen beziehungsweise > 94 cm bei Männern) aufweisen, deren Blutfette zu hoch sind (nicht-HDL-Cholesterin > 160mg/dl; Triglyceride > 150 mg/dl), die hyperton sind (> 130/85 mmHg) und deren Glukosestoffwechsel nicht mehr perfekt funktioniert (Insulinresistenz, Prädiabetes). 

DGE-Empfehlungen selbst bei gesunden Menschen widerlegt
Johannes Scholl, Vorsitzender der Deutschen Akademie für Präventivmedizin (DAPM), bestätigt nicht nur die Erfahrungen von Kluthe-Neis aus seiner aus Präventivmedizin spezialisierten Praxis in Rüdesheim: „Wir stellen bei jedem dritten Mann ab 45 bereits eine Fettleber fest, hier ist eine kohlenhydratreiche Kost geradezu kontraindiziert.“ Seine Kritik reicht weiter: „Aber selbst für Gesunde sind diese Empfehlungen nicht nur durch keine Evidenz begründet, sie sind inzwischen auch widerlegt“, urteilt Scholl.

In der Women’s-Health-Initiative-(WHI-)Studie hatten 48.835 Frauen 8,2 % weniger Nahrungs­fett verzehrt, ohne dass dies die Herzinfarkt- oder Schlaganfallrate hatte senken können, auch ein positiver Effekt auf die Gesamtmortalität ließ sich nicht nachweisen. In den USA ist folgerichtig im Scientific Report des Dietary Guidelines Advisory Committee (DGAC-Report) die Obergrenze für den Fettanteil der Nahrung entfallen.

In der zweiten wichtigen Interventionsstudie zu dieser Frage, der spanischen PREDIMED-Studie (PREvención con DIeta MEDiterránea) mit 7.447 Teilnehmern mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, schneidet die DGE-Empfehlung zu mehr Kohlenhydraten ebenfalls nicht gut ab. Endpunkte wie Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskuläre Mortalität traten signifikant seltener bei jenen auf, die für eine Mittel­meerdiät mit viel Olivenöl und hohem Konsum von Nüssen randomisiert worden waren. Die Vergleichsgruppe ernährte sich mit fettreduzierten Milchprodukten und höchstens zwei Esslöffeln Olivenöl, dafür mit mehr Brotprodukten, Reis und Kartoffeln – ähnlich, wie es die DGE empfiehlt. Sie schnitten indes so viel schlechter ab, dass die Studie wegen des überzeugenden Vorteils der fettreicheren Variante sogar abgebro­chen wurde.

„Dies und etliche andere Studien sind Evidenz genug, um die 10 DGE-Regeln zu revidie­ren“, sagt Scholl. Die DAG schließt sich der Forderung nach einer Aktualisierung auf Anfrage des Deutschen Ärzteblattes aufgrund der vielen Menschen mit Übergewicht an: „Die derzeitigen Empfeh­lungen der DGE zur Makronährstoffverteilung für die Ernährung der breiten Bevölkerung sind nicht mehr zeitgemäß und sollten überarbeitet werden – zumal sie auch nicht durch wissenschaftliche Daten gestützt werden. Eine Petition reicht hier aber nicht aus – wir benötigen eine wissenschaftliche Auseinandersetzung, in die auch die DAG als medizinische Fachgesellschaft für das Gewichtsmanagement einbezogen werden sollte“, sagt Matthias Blüher, Präsident der DAG.

Scholl hatte mit anderen Mitgliedern der DAPM kürzlich in einem gemeinsamen Meeting mit der DGE und Vertreterinnen des Ernährungsministeriums zahlreiche Argumente für eine Neufassung und Präzisierung vorgetragen. Derzeit stelle die DGE immer noch KITAS, Kantinen und dem Catering für Schulen einen Freibrief für kohlenhydratreiche Kost aus, so Scholl: „Das sollte so schnell wie möglich aus den Köpfen derer verschwin­den, die sich um die Ernährung gerade der Heranwachsenden kümmern.“

Auch hier bewegt sich die DGE. Eine spezielle Arbeitsgruppe für lebensmittelbezogene Empfehlungen wurde eingerichtet. Derzeit sei der Sprecher der AG, Bernhard Watzl vom Max-Rubner-Institut, federführend mit der Überarbeitung dieser DGE-Empfehlun­gen betraut, hieß es auf Nachfrage. Ob daraus eine Aktualisierung beispielsweise der zehn Regeln und der Ernährungspyramide folgen wird, bleibt abzuwarten. © mls/gie/aerzteblatt.de

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Dr.Bayerl
am Donnerstag, 26. Januar 2017, 14:04

@Nik Paulenz keinesfalls "unabhängig davon" wie ...

Es geht gerade beim Abnehmen nicht nur um Kalorien!
Um Nachteile der Gewichtsabnahme zu vermeiden,
muss der rel. Eiweißanteil ERHÖHT werden, damit es NICHT zum Abbau von Körperzellen kommt,
wozu z.B. auch der Herzmuskel gehört (Es gibt keine Eiweißspeicher).
Der sog. "Grundumsatz" steht in fester Beziehung mit der Anzahl der stoffwechselaktiven Zellen.
Der Eintritt der Nicht-Mediziner (Psychologen, Gießen, Optifast etc.) in die Übergewichtstherapie hat viel Schaden angerichtet mit ihren Radikaldieten.
Ich hatte eine Patientin, die hat sich damit auf 800 Kcal Grundumsatz heruntergefastet.
Der ging es schlecht!!!
Das sind weniger als 2Lt. CocaCola
und dann wundert man sich auch noch über den JoJo-Effekt.
Die DGE hat auch eine bekannte Eiweiß-Phobie,
warum auch immer.
Man kann kranke Menschen nicht mit Halbwissen therapieren,
gilt auch für Psychologen.
Dr.Bayerl
am Donnerstag, 26. Januar 2017, 13:49

nun ja ein altes Thema

Kennt man ja auch beim Thema "Nahrungsergänzung" (Vit.D. etc.) oder der Kochsalzkontroverse.
Gott sei Dank nicht gültig für den Dr.med.
Deshalb regt es mich schon nicht mehr auf.
Nik Paulenz
am Donnerstag, 26. Januar 2017, 13:33

Transfer in die Praxis

Solche epidemiologische Studien, wie die im Artikel erwähnten, sollten stets mit Vorsicht interpretiert werden, da viele (Stör-)Variablen mit einwirken, die nicht erfasst geschweige denn kontrolliert werden können. Deshalb verwundern widersprüchliche oder nicht eindeutige Resultate mit solchen Studiendesigns nicht. Ebenso lassen solche Studien nur Korrelationen, nicht aber Kausalzusammenhänge zu.

Es gibt eine Vielzahl von randomisierten, klinischen Studien die zwar kleinere Probandenzahlen aufweisen, dafür aber bezüglich der Kontrolle von Störvariablen ein besseres Studiendesign aufweisen und damit erhöhte Aussagekraft auf die Interventionsmassnahme haben: Diese Studien zeigen, dass sich insbesondere eine Gewichtsreduktion im Sinne eines reduzierten Körperfettanteils positiv auf die Gesundheit aufwirkt, unabhängig davon, wie die Gewichtsreduktion durch die exakte Zusammensetzung der Ernährung - womit insb. das Verhältnis von Kohlenhydraten und Fetten gemeint ist - erreicht wurde (vgl. z.B. Review von Schwingshackl & Hoffmann, 2013).

Unter diesem Aspekt erscheint es fragwürdig, das Verteilungsverhältnis der Makronährstoffe so stark zu gewichten, wenn doch die Kalorienaufnahme entscheidend ist für die Beeinflussung der Körperzusammensetzung. Der Kalorienaufnahme nicht ihre rechtmässige Bedeutung zuzuweisen, erachte ich im Sinne der Aufklärung und Prävention für fatal.

Nichts desto trotz ist eine Anhebung der empfohlenen Eiweisszufuhr begrüssenswert, hat doch Eiweiss die vergleichsweise grössten Positiveffekte auf Sättigung und Muskelerhalt, was für die Beeinflussung der Körperzusammensetzung für jung und alt günstig ist. Aktuelle, wissenschaftliche Erkenntnisse davon aus, dass die empfohlenen 0.8g Eiweiss pro kg Körpergewicht um ca. 50% unterschätzt werden (Elango et al. 2010). Demnach sind 1.2g pro kg Körpergewicht erstrebenswert, was bei 2000kcal und 70kg Körpergewicht ungefähr den 20% Eiweissanteil entspricht.

Allerdings sind diese Orientierungswerte derart abstrakt, dass sie kaum praktikablen Nutzen haben. Die Praxiserfahrung zeigt, dass sich die wenigsten Bürger ausreichend mit der Thematik auseinandersetzen um zu wissen, wie viel Eiweiss sie zu sich nehmen und wie ihre Makronährstoffverteilung im Detail aussieht. Viele Menschen wissen nicht einmal, in welchen Lebensmittel Eiweiss überhaupt enthalten ist. Ähnlich verhält es sich bei der Kalorienbilanz.

Damit also ein Transfer in die Praxis stattfinden kann, muss ein anderer Ansatz gewählt werden. Hier schliesse ich mich meinem Vorredner Nicolai Worm an und verweise auf die Arbeit von Bechthold (2014) im Auftrag der DGE, die den Fokus auf die Kaloriendichte von Lebensmitteln legt. Das Konzept der Kaloriendichte korreliert stark mit Lebensmitteln, die als "gesund" oder "ungesund" eingestuft werden können (Stichwort: Verarbeitung) und bietet unter Umständen einen höheren Praxisbezug.

Freundliche Grüsse
Nik Paulenz
Nicolai Worm
am Montag, 23. Januar 2017, 22:18

Kritik an den DGE-Empfehlungen überfällig

Danke für diesen Beitrag! Dass die vor 40 oder 50 Jahren etablierten Ernährungsempfehlungen auf äußerst schwachen Daten und vor allem auf Meinungen von Eminenzen basierten, ist x-mal dokumentiert worden. Sobald man vor auf Grund einer Vielzahl von guten neueren epidemiologischen und klinischen Studien eine Änderung fordert, heißt es immer, man "benötige dafür noch bessere Evidenz“.

Das benannte Problem der Auslegung des Leitfadens Prävention durch GKV und ZPP ist natürlich nicht neu, sondern wurde der DGE seit langem diverse Male von Ernährungsfachleuten und ErnährungstherapeutenInnen vorgetragen. Dass die DGE nun den schwarzen Peter auf GKV und ZPP schiebt, ist ein schlechter Witz.

Wir brauchen eine individuell abstimmte Beratung und dafür nicht abstrakte Zahlen, sondern konkrete Lebensmittelempfehlungen! Die berühmten Nährstoffrelationen, seien es 10:30:60 oder 20:40:40 oder 20:50:30 (Eiweiß:Fett:Kohlenhydrate) sagen doch grundsätzlich NICHTS über die Nahrungsqualität, nichts über die ernährungnsphysiologischen Wirkungen und nichts über die gesundheitliche Prognose aus! Sie sind ein völlig überflüssiges Konstrukt.

Viele Grüße,
Nicolai Worm

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