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Medizin

Kunstherz: Neue Linksherz­unterstützungssysteme vermeiden Thrombosen weitgehend

Montag, 6. Februar 2017

Heartmate I, II und III (v.l.) /dpa

Boston/Durham – Die neueste Generation von Linksherzunterstützungssystemen, die Reibungskräfte auf Blutbestandteile weitgehend vermeiden, hat in zwei randomisierten Studien im New England Journal of Medicine (2017; 376: 440-450 und 451-460) die Häufigkeit von Thrombosen im Kunstherz deutlich gesenkt, dadurch aber längst nicht alle Probleme gelöst.

Kunstherzen, genauer linksventrikuläre Herzunterstützungssysteme (LVAD), sind schon lange keine technischen Kolosse mehr, die den Patienten ans Bett zwingen und seine Lebensqualität durch eine hohe Lärmbelastung vermindern. Das HeartMate II, das jahrelang führende LVAD, war eine komplett in den Körper implantierte axiale Pumpe, die geräuschlos einen Blutfluss erzeugte und nur mit einem Stromkabel nach außen verbunden war. Die Patienten waren vollständig mobil und konnten sich weitgehend in das Sozialleben integrieren.

Vor vier Jahren kam es dann zu vermehrten Berichten über Thrombosierungen im Antrieb von HeartMate II, für die es zunächst keine Erklärungen gab. Denn eigentlich war HeartMate II so konstruiert, dass es keine Verbindungen zwischen dem Antrieb, einem um das Rohr gelegenen Magneten, und der Blutpumpe gab. Das Blut wurde durch einen im Rohr frei liegenden Impeller befördert, einer archimedischen Schraube. HeartMate II hat das Thromboserisiko gegenüber früheren LVAD Modellen deutlich vermindert. In der Praxis kam es jedoch immer wieder zu Problemen, die die neueste Generation jetzt weitgehend vermeidet. 

HeartMate 3 von St. Jude Medical in Saint Paul/Minnesota und HeartWare von der gleichnamigen Firma in Framingham/Massachusetts haben ebenfalls einen magnetischen Antrieb. Das Blut wird jedoch nicht durch eine archimedische Schraube, sondern durch Zentrifugalpumpen vorangetrieben. Beide Pumpen haben ein unterschiedliches Design. Beide können anders als HeartMate II in das Perikard implantiert werden.

Ein weiterer Vorteil scheint jedoch zu sein, dass das Risiko von Thrombosierungen in der Pumpe vermindert ist. Dies kam in den beiden randomisierten klinischen Studien heraus, die HeartWare und HeartMate 3 mit HeartMate II verglichen. Beide Studien wurden in den USA ohne europäische Beteiligung durchgeführt (obwohl beide Modelle auch in Europa eingesetzt werden, wo anders als in den USA eine Lizenzierung ohne randomisierte Studien möglich ist).

Die MOMENTUM 3-Studie verglich HeartMate 3 mit dem Vorgängermodell HeartMate II an 294 Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, die ein LVAD als Brücke zur Herztrans­plantation („bridge to transplantation“) oder als dauerhafte Lösung („destination therapy“) benötigten. Primärer Endpunkt war das 6-Monats-Überleben der Patienten ohne Schlaganfall und ohne Notwendigkeit einer Austauschoperation.

Dieses Ziel erreichten mit HeartMate 3 131 Patienten (86,2 Prozent) gegenüber 109 Patienten (76,8 Prozent), die HeartMate II erhalten hatten. Das ist ein Unterschied von 9,4 Prozentpunkten. Mandeep Mehra vom Brigham and Women’s Hospital in Boston und Mitarbeiter geben die Hazard Ratio mit 0,55 an, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,32 bis 0,95 eine Überlegenheit von HeartMate 3 anzeigt. Der Vorteil war auf die niedrigere Rate von Austauschoperationen zurückzuführen, die bei HeartMate 3 nur bei einem Patienten notwendig wurde gegenüber 11 Patienten unter HeartMate II.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt die ENDURANCE-Studie, die HeartMate II mit HeartWare bei 446 Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz verglich, die für eine Herztransplantation nicht geeignet waren. Die Randomisierung erfolgte im Verhältnis 2 zu 1 auf HeartWare und HeartMate II. Primärer Endpunkt war das 2-Jahres-Überleben der Patienten ohne Schlaganfall und ohne Austauschoperation. Dieses Ziel erreichten mit HeartWare 164 Patienten (55,2 Prozent) gegenüber 85 Patienten (57,4 Prozent). Die absolute Differenz betrug 3,7 Prozentpunkte. 

Auch in dieser Studie kam es unter der Zentrifugalpumpe seltener zu Austausch­operationen (oder einer sofortigen Herztransplantation). Der Unterschied (8,8 versus 16,2 Prozent) war jedoch weniger deutlich als in der MOMENTUM 3-Studie: Bei einer längeren Betriebsdauer scheinen Thrombosierungen auch in Zentrifugalpumpen möglich zu sein. Hinzu kam, dass Schlaganfälle bei Patienten mit HeartWare mit 29,7 Prozent versus 12,1 Prozent bei Trägern von HeartMate II häufiger waren, wie Joseph Rogers vom Duke Clinical Research Institute in Durham/North Carolina und Mitarbeiter berichten.

Nach Ansicht von Roland Hetzer vom Cardio Centrum Berlin haben die beiden neuen Pumpen noch nicht alle Probleme beseitigt. Neben dem Schlaganfallrisiko ist auch das Blutungsrisiko erhöht, was die Antikoagulation zu einer Gratwanderung macht. Noch immer kommt es häufig zu Sepsis-Erkrankungen und auch der Anteil der Patienten, die ein Rechtsherzversagen erleiden, konnte laut dem Editorialisten nicht gesenkt werden (unter der HeartWare LVAD kam es sogar zu einem Anstieg. Der perfekte Zugang zur mechanischen Kreislaufunterstützung bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz sei noch nicht erreicht, so Hetzer. © rme/aerzteblatt.de

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