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Medizin

Milde Hypothyreose: Levothyroxin in der Schwangerschaft (erneut) ohne Vorteile für das Kind

Freitag, 3. März 2017

Dallas – Eine Hormonsubstitution während der Schwangerschaft, die bei einer manifes­ten Hypothyreose eine Retardierung der Kinder verhindert, hat in zwei klinischen Studien an Schwangeren mit subklinischer Hypothyreose oder Hypothyroxinämie keinen Einfluss auf die kognitive Entwicklung der Kinder erzielt. Trotz der im New England Journal of Medicine (2017; 376: 815-825) publizierten Negativergebnisse steht ein Editorialist der Substitution weiter positiv gegenüber.

Die dramatischen Folgen, die ein Mangel an Schilddrüsenhormonen in der Schwanger­schaft haben kann, sind lange bekannt. Die Erinnerung an den Kretinismus, der früher in Jodmangel-Gebieten regelmäßig zur Geburt von schwer geistig behinderten Kindern geführt hat, gehört zum Lehrbuchwissen. Die ausreichende Jodversorgung sollte Bestand­teil einer verantwortungsvollen Schwangerschaftsvorsorge sein.

Im Jahr 1999 überraschten US-Forscher die Fachwelt mit der Beobachtung, dass Kin­der, deren Mütter während der Schwangerschaft zwar normale Werte des Schilddrüsen­hormons T4, aber erhöhte Konzentrationen des Steuerhormons TSH hatten, im Grundschulter einen um 7 Punkte verminderten Intelligenzquotienten hatten (NEJM 1999; 341: 549-55). 

Diese Studie löste eine lebhafte Debatte darüber aus, ob eine „latente“ Hypothyreose während der Schwangerschaft mit normalem T4-Wert, aber erhöhtem TSH-Wert, möglicherweise die kognitive Entwicklung der Kinder behindert. In der britischen CATS-Studie wurde untersucht, ob ein Screening in der 12. Schwangerschaftswoche gefolgt von einer Substitution mit Levothyroxin die kognitive Entwicklung der Kinder von Schwangeren mit latenter Hypothyreose verbessern kann. Dies war nicht der Fall. Die Kinder hatten im Alter von 3,5 Jahren keinen niedrigeren IQ als in einer randomisierten Vergleichsgruppe, in der den Frauen in der Schwangerschaft kein Screening angeboten worden war (NEJM 2012; 366: 493-501).

Jetzt liegen die Ergebnisse aus zwei weiteren randomisierten Studien vor. An 15 US-Zentren wurden seit Oktober 2006 mehr als 97.000 schwangere Frauen auf eine sub­klinische Hypothyreose oder auf eine Hypothyroxinämie gescreent. Das Kriterium für die subklinische Hypothyreose war zunächst ein TSH von mehr als 3 mU/l bei normalem T4. Das TSH-Kriterium wurde später auf 4 mU/l angehoben. Die Hypothyroxinämie war definiert als normaler TSH-Wert bei einem verminderten T4-Wert (unter 0,86 ng/dl).

Bei 677 Frauen wurde im Mittel nach 16,7 Wochen Schwangerschaft eine subklinische Hypothyreose diagnostiziert. Bei 526 Schwangeren wurde nach 17,8 Wochen Schwanger­schaft eine Hypothyroxinämie nachgewiesen. Beide Gruppen wurden danach in einer siebentägigen Probephase (mit Placebo) auf ihre Therapietreue getestet. Erst danach wurden sie auf eine Behandlung mit Levothyroxin oder Placebo randomisiert.

Nach der Geburt wurden die Kinder jährlich untersucht. Inzwischen sind sie fünf Jahre alt, ohne dass sich ein günstiger Effekt der Levothyroxin-Behandlung gezeigt hätte. Wie Brian Casey vom Southwestern Medical Center in Dallas und Mitarbeiter berichten, hatten die Kinder, bei deren Müttern eine subklinische Hypothyreose diagnostiziert worden war, einen IQ von 97 (95-Prozent-Konfidenzintervall 94 bis 99), wenn die Mütter mit Levothyroxin behandelt wurden gegenüber einem IQ von 94 (92 bis 96) in der Placebo-Gruppe. Der Unterschied war nicht signifikant (P-Wert 0,71). 

In der Hypothyroxinämie-Studie betrug der mediane IQ in der Levothyroxin-Gruppe 94 (91 bis 95) gegenüber einem IQ von 91 (89 bis 93) in der Placebo-Gruppe. Auch hier war der Unterschied nicht signifikant (P-Wert 0,30). Die Ergebnisse sind sehr „robust“, da in beiden Gruppen nur vier Prozent der Kinder nicht untersucht werden konnten. Auch in einer Reihe neurokognitiver Tests der Kinder und bezüglich des Verlaufs der Schwangerschaft gab es keine Unterschiede.

Die Behandlung mit Levothyroxin blieb für die Frauen ohne Nebenwirkungen. Dies ist für David Cooper von der Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore ein Grund, trotz der erneuten Negativergebnisse für eine Behandlung mit Levothyroxin zu plädieren. Der andere Einwand betrifft den (wegen der Probephase) relativ späten Behandlungsbeginn. Da die Embryonen in den ersten Wochen (bis zur Anlage einer eigenen Schilddrüse) vollständig auf die mütterlichen Schilddrüsenhormone angewiesen sind, sei die Gefahr durch subklinische Hypothyreose oder Hypothyroxinämie in dieser Zeit am größten. Da die meisten Frauen ihren ersten Vorsorgetermin vor der zwölften Woche wahrnehmen, könnte die Behandlung früher begonnen werden als in der Studie. 

Die American Thyroid Association fordert seit längeren ein Screening von Schwangeren auf eine Schilddrüsen-Erkrankung. Die Fachgesellschaft hat dieser Tage ihre Leitlinie aktualisiert. Das American College of Obstetrics and Gynecology rät von einem Scree­ning ab. © rme/aerzteblatt.de

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