Medizin

EMA erwägt Verbot von vier MRT-Kontrastmitteln

Dienstag, 14. März 2017

/dpa

London – Der Nachweis von Gadolinium-Ablagerungen im Gehirn veranlasst den Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) zu der Empfehlung, die Zulassung von vier Kontrastmitteln für die Magnetresonanztomographie (MRT) zu suspendieren, obwohl eine schädliche Wirkung nicht nachgewiesen ist. Betroffen wären die vier Kontrastmittel mit linearer Struktur Gadobensäure, Gadodiamid, Gadopentetat und Gadoversetamid.

Das paramagnetische Element Gadolinium verstärkt bei der MRT den Kontrast. Das Metall aus der Gruppe der seltenen Erden ist in elementarer Form jedoch hoch toxisch. Es ist deshalb in den Kontrastmitteln in Moleküle fest eingebunden. In den letzten Jahren wurde erkannt, dass sich das Metall bei einigen Kontrastmitteln aus der Molekül­bindung befreien kann.

Eine Ablagerung im Bindegewebe kann dann – in seltenen Fällen und vor allem beim Patienten mit Niereninsuffizienz – eine nephrogene systemi­sche Fibrose (NSF) auslösen, bei der es zu einer irreversiblen Vermehrung des Binde­gewebes in Haut, Muskulatur und inneren Organen kommt, die zu schweren Behinde­rungen und zum Tod führen kann. Betroffen sind vor allem Patienten, denen Kontrast­mittel mit linearer Struktur intravenös injiziert wurden. Bei Kontrastmitteln mit makro­zyklischer Struktur soll das Risiko wesentlich geringer sein.

Seit einigen Jahren mehren sich die Hinweise, dass Gadolinium auch im Gehirn abgela­gert werden kann. Die ersten Beobachtungen stammen von Patienten, bei denen es in der MRT ohne vorherige Kontrastmittelgabe zu den für die Kontrastmittel typischen Signalen kam. Inzwischen wurde das Metall auch bei Autopsien im Gehirn von Patienten gefunden, bei denen mehrfach kontrastmittelverstärkte Magnetresonanztomographien durchgeführt wurden. Die Ablagerungen konnten auch in Tierexperimenten ausgelöst werden. Wie bei der NSF sind vor allem Kontrastmittel mit linearer chemischer Molekül­struktur betroffen.

Die Ablagerungen erfolgen vor allem im Nucleus dentatus und Globus pallidus, die beide an der Kontrolle willkürlicher Bewegungen beteiligt sind. Es sind zwar bisher keine Folgen für die Patienten beschrieben worden, dennoch beschloss die EU-Kommission im März 2016 ein Risikobewertungsverfahren durch den PRAC einzuleiten, dessen Ergebnisse jetzt vorliegen.

Der PRAC kommt zu den Schluss, dass die potenziellen Risiken bei vier Kontrastmitteln mit linearer Struktur (Gadobensäure, Gadodiamid, Gadopentetat und Gadoversetamid) am größten sind. Betroffen seien vor allem Patienten, bei denen häufiger Magnetreso­nanztomographien durch­geführt werden. Bei diesen Patienten seien die Ablagerungen auch „viele Monate“ nach der letzten Injektion noch im Gehirn nachweisbar.

Der PRAC betont zwar, dass es bisher keine Hinweise auf eine pathogene Auswirkung gebe. Mit Hinweis auf die NSF sollte jedoch aus vorsorglichen Gründen auf die vier Mittel ver­zichtet werden, heißt es in einer Empfehlung, die jetzt zunächst an den Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) weitergeleitet wird, auf dessen Empfehlung hin dann die Europäische Kommission eine Suspendierung der Zulassung einleiten könnte. Die Hersteller der betroffenen Mittel haben in der Zwischenzeit Gelegenheit, die Sicherheit ihrer Präparate wissenschaftlich zu belegen.

Nicht alle linearen Kontrastmittel wären von dem Verbot betroffen: Gadoxetsäure, das für Leber-Scans verwendet wird, sollte nach Ansicht des PRAC auf dem Markt bleiben, da es zu dem Mittel kaum Alternativen gebe. Eine Formulierung von Gadopentetat, die für arthroskopische Untersuchungen direkt in Gelenke injiziert wird, könnte nach Ein­schätzung ebenfalls von der Suspendierung ausgenommen werden, da die Konzen­tration etwa 200-mal niedriger ist als bei der intravenösen Formulierung. 

Die US-Arzneibehörde FDA hat bereits im Juli 2015 eine „Drug Safety Communication“ veröffentlicht. Die FDA hat damals an die Ärzte appelliert, die Kontrastmittel zurück­haltend einzusetzen, aber kein Verbot ausgesprochen. Eine im letzten Jahr im amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2016; 316: 96–98) veröffentlichte epidemiologische Studie konnte unter 106.373 Patienten, die Gadolinium-haltige Kontrastmittel erhalten hatten, keine signifikant erhöhte Rate von Parkinson-Erkrankungen ermitteln als in einer Kontrollgruppe, in der die MRT ohne Kontrastmittel durchgeführt worden waren.

Von den exponierten Patienten erkrankten nach 366.752 Personenjahren 1,17 Prozent an einem Parkinson gegenüber 1,16 Prozent nach 625.185 Personenjahren in der Ver­gleichsgruppe (Hazard Ratio 1,04; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,98–1,09). In diesen Kohorten waren allerdings nur bei 6.634 Patienten vier oder mehr kontrastmittel­verstärkte Magnetreso­nanztomographien durchgeführt worden. © rme/aerzteblatt.de