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Ärzteschaft

Chirurgen warnen vor überstürzter Ausweitung von Mindestmengen­regelungen

Montag, 13. März 2017

Berlin – Vor einer generellen Ausweitung der Mindestmengenregelungen, bevor sich bisher eingeführte Vorgaben „nicht eindeutig bewährt haben“, warnen die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und der Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC). Nötig seien evidenzbasierte Ergebnisse der bisherigen Regelungen, forderte Hans-Joachim Meyer, Präsident des BDC und Generalsekretär der DGCH.

„Sehr komplexe Eingriffe, vor allem bei bösartigen Erkrankungen wie Operationen der Bauchspeicheldrüse oder Speiseröhre, sollten nur in Kliniken mit entsprechenden Fallzahlen und der notwendigen Erfahrung durchgeführt werden. Die Höhe der Fall­zahlen muss dann aber ganz klar durch Studien belegt sein und muss sich an eindeutig definierten Schwellenwerten orientieren“, sagte Meyer.

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 Für einige Operationen wie den Einsatz eines künstlichen Kniegelenks gilt laut dem Gemeinsamen Bundesausschuss bereits eine jährliche Mindestmenge von 50 Stück. „Ob diese Mindestzahl allerdings einen adäquaten Cut-off-Wert darstellt, ab dem die Qualität gesichert ist oder steigt, ist vollkommen ungeklärt und wurde bisher auch nie wissenschaftlich untersucht“, sagte die BDC-Vizepräsidentin Julia Seifert. Im Augenblick werde das Instrument der Mindestmengenregulierung politisch im Wesentlichen genutzt, um bestimmte Eingriffe zu reduzieren, kritisiert sie.

„Es ist unklar, ob die eingeführten Mindestmengen generell die Qualität steigern – die Datenlage ist nicht eindeutig“, betont Meyer. Jede Ausweitung von Mindestmengen­regelungen innerhalb der Chirurgie müsse daher detailliert geprüft werden, so der BDC-Präsident. © hil/aerzteblatt.de

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Horst_Schuster
am Dienstag, 14. März 2017, 18:41

Mindestmengen richtig verstehen

Mindestmengen sind nicht irgendein weiteres Instrument zur Qualitätssicherung; methodisch ließe sich auch mit ihnen keine Qualität messen. Die Mindestmengen sollen die Behandlungssicherheit erhöhen, indem Gelegenheitsversorger von hochkomplexen Eingriffen ausgeschlossen werden. Dieses erhöhte Sicherheitsbedürfnis ist durch die Komplexität der Eingriffe begründet und kommt zu der grundsätzlich zu fordernden Qualität extra hinzu.
BSG-Urteil vom 17.11.2015 (B 1 KR 15/15 R, Rn 30): "...Die Mindestmengen-Leistungen müssen nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats grundsätzlich bereits dem Qualitätsgebot genügen, um überhaupt zu Lasten der GKV abrechenbar zu sein..."
Und weiter a.a.O., Rn 31: "...Der Mindestmengenkatalog stellt demgegenüber zusätzliche Qualitätsanforderungen im Interesse einer weiteren Risikominimierung auf."
Dass die Wirkung der Mindestmengen in Deutschland noch nicht systematisch untersucht wurde, ist richtig. Das liegt vor allem daran, dass diese bisher noch nicht konsequent umgesetzt wurden. Auf diesen Umstand hat der Gesetgeber bereits 2016 mit dem KHSG reagiert; der G-BA gestaltet die erfolgten Gesetzesänderungen gegenwärtig aus und gestaltet die Mindestmengenregelung derzeit grundlegend um.
Sehr gut sind hingegen die Folgen der Nichteinhaltung der Mindestmengen untersucht worden: Nimptsch et al. 2016. DOI: 10.1055/s-0042-100731. Hier konnte bei fast allen Mindestmengen eine statistisch signifikant höhere Rate an Todesfällen im Krankenhaus an jenen Häusern nachgewiesen werden, welche die Mindestmengen nicht erfüllen. Im Klartext: Operieren unterhalb der Mindestmenge füht zu vermeidbaren Todesfällen! Das spricht sehr wohl für eine zügige Ausweitung der Mindestmengen und zumindest für eine konsequente Umsetzung.
Falsch ist auch die Aussage, dass Mindestmengen bzw. die Schwellenwerte "durch Studien ganz klar belegt sein müssen". Nein, gerade das müssen sie nicht!
Das BSG dazu mit dem o.g. Urteil a.a.O Rn 31: "...ist der genannte Zusammenhang [zwischen Menge und Outcome] allerdings - wie regelmäßig der Fall - nicht statistisch bewiesen, ist er anhand medizinischer Erfahrungssätze ergänzend zu untermauern. ...Auch schließt das Fehlen eines eindeutigen Schwellenwertes die Festsetzung einer Mindestmenge nicht aus. ...Die genaue Festlegung der Mindestmenge innerhalb der Bandbreite geeigneter Mengen liegt dann im Gestaltungsspielraum des G-BA."
Dass Evidenz grundsätzlich nicht zwingend für die Festsetzung vom Mindestmengen gefordert werden kann, hat das BSG ebenfalls aus den Erkenntnissen jahrelanger Rechtsstreits postuliert und wie folgt formuliert.
o.g. Urteil a.a.O Rn 29: "...Es genügt ein nach wissenschaftlichen Belegen wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen Behandlungsmenge und -qualität..."
Diese Rechtsauffassung hat sich im Übrigen selbst der Gesetzgeber schon zu eigen gemacht und mit dem KHSG den Zusatz "in besonderem Maße" aus dem jetzigen § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V gestrichen. In den Tragenden Gründen zu dieser Gesetzesänderung spiegelt sich die Rechtsauffassung des o.g. BSG-Urteils.

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