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Medizin

Prostatakrebs: Risiken auch bei Roboter-Operation und Radiotherapie

Mittwoch, 22. März 2017

Menschliche Prostatakrebszellen
Menschliche Prostatakrebszellen /heitipaves, stock.adobe.com

Nashville/Chapel Hill – Weder Operationsroboter noch moderne Bestrahlungstechniken können verhindern, dass die Behandlung des lokalisier­ten Prostatakarzinoms zu Impotenz, Inkontinenz und bei der Strahlentherapie auch zu Darmproblemen führt. Aber auch bei Männern, die sich für eine abwartende Haltung entscheiden, kommt es altersbedingt zu Einschränkungen bei Potenz und Kontinenz, wie zwei Studien im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2017; 317: 1126–1140 und 1141–1150) zeigen, die den betroffenen Patienten bei einer schwierigen Entscheidung helfen wollen.

In Deutschland wird jährlich bei etwa 64.000 Männern ein Prostatakarzinom diagnosti­ziert, aber nur etwa 13.000 Männer sterben an dem Krebs, der im hohen Alter auftritt und in der Regel langsam wächst. Vor allem bei Tumoren, die im PSA-Screening ent­deckt werden, stellt sich für viele der betroffenen Männer die Frage, ob sie sich sofort behandeln lassen und dabei Nebenwirkungen in Kauf nehmen, obwohl der Krebs ihre Lebenserwartung nicht beeinträchtigt, oder ob sie besser abwarten sollten, bis der Tumor ein weiteres Wachstum zeigt.

Diese „Aktive Überwachung“ (Active Surveillance) wird mittlerweile auch von den Leitlinien als Option empfohlen. Doch die Beratung der Urologen stützt sich zumeist auf Studien, die primär die langfristigen Überlebens­chan­cen untersucht haben und an denen Patienten teilnahmen, deren Behandlung zehn Jahre oder länger zurückliegt. 

Inzwischen haben sich jedoch die Behandlungen verändert. Die meisten Urologen führen die radikale Prostatektomie mit Unterstützung eines Operationsroboters durch, der einen minimal-invasiven Eingriff ermöglicht. Die Strahlenkliniken verfügen über moderne Geräte, die in einer intensitätsmodulierten Radiotherapie die Strahlen besser auf den Tumor ausrichten und das umgebende Gewebe schonen. Außerdem wird die Brachytherapie immer beliebter, die in früheren randomisierten Studien selten berück­sichtigt wurde.

Die Ergebnisse aus zwei aktuellen Beobachtungsstudien liefern jetzt Informationen, was die Patienten nach den unterschiedlichen Therapien, aber auch nach einer Active Surveillance zu erwarten haben. Die Active Surveillance sieht in der Regel jährliche Biopsien vor, nach denen sich das weitere Vorgehen richtet.

In der ersten Studie haben Daniel Barocas vom Vanderbilt University Medical Center in Nashville und Mitarbeiter 2.550 Männer (Durchschnittsalter 64 Jahre) mit lokalisiertem Prostatakarzinom über drei Jahre begleitet. Die Mehrzahl (60 Prozent) hatte sich für eine radikale Prostatektomie entschieden, die zu 87 Prozent Roboter-unterstützt durch­geführt wurde. Ein Viertel (24 Prozent) hatte eine externe Strahlentherapie durchführen lassen, die zu 95 Prozent intensitätsmoduliert und bei 71 Prozent auch bildgesteuert durchgeführt wurde. Die anderen (17 Prozent) hatten sich für eine Active Surveillance entschieden.

Trotz der modernen Technik kam es sowohl nach der radikalen Prostatektomie als auch nach der externen Strahlentherapie häufig zu neuen Störungen der sexuellen Funktion und zu Harnwegsinfektionen. Die Auswirkungen waren nach der Operation größer als nach der Radiotherapie. Bei der sexuellen Funktion betrugen die Unterschiede zwischen beiden Therapien nach drei Jahren 11,9 Punkte (95-Prozent-Konfidenzintervall 8,7 bis 15,1 Punkte) im Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC), einem Frage­bogen zur Lebensqualität von Patienten mit Prostatakrebs.

Der Unterschied zwischen der Radiotherapie und der Active Surveillance betrug nur 4,3 Punkte und war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von -0,7 bis 9,2 Punkten nicht signifikant. Bei der sexu­ellen Funktion ist zu beachten, dass nicht wenige Patienten bereits vor der Behandlung Erektionsstörungen hatten. Der Nachteil war für diese Patienten geringer als für Patien­ten, die zuvor noch sexuell aktiv waren.

Bei der Harninkontinenz betrugen die Unterschiede zwischen beiden Therapien 18,0 Punkte (15,4–20,5) zuungunsten der Operation. Drei Jahre nach der Prostatektomie litten 14 Prozent der Patienten unter einer moderaten oder starken Harninkontinenz, nach der Radiotherapie waren es nur fünf Prozent, etwa ebenso viele wie nach einer Active Surveillance. Interessanterweise klagten die Patienten nach der Operation seltener über Reizungen der Harnwege wie einen schwachen Urinstrahl oder eine hohe Miktionsfrequenz als nach einer Active Surveillance. Die in früheren Studien häufiger beobachteten irritativen Symptome der Harnwege wurden in der Studie nicht beobach­tet.

Ein spezifischer Nachteil der Radiotherapie sind Störungen der Darmfunktion und Hormonstörungen. Diese waren laut Barocas auf das erste Jahr nach der Therapie beschränkt.

Bezüglich der allgemeinen Lebensqualität, etwa die Aktivitäten des täglichen Lebens, die emotionale Gesundheit sowie Energie und Vitalität, gab es zwischen den drei Gruppen keine Unterschiede. Auch die Überlebensraten waren in allen drei Gruppen gleich. Nur drei der 2.550 Patienten waren am Prostatakrebs gestorben.

In der zweiten Studie haben Ronald Chen vom Lineberger Comprehensive Cancer Center in Chapel Hill und Mitarbeiter 1.141 Männer begleitet, bei denen 2011 bis 2013 ein lokalisiertes Prostatakarzinom diagnostiziert worden war: 41 Prozent hatten sich für eine radikale Prostatektomie, 22 Prozent für eine externe Strahlentherapie und 10 Prozent für eine Brachytherapie entschieden, die übrigen 27 Prozent hatten in einer Active Surveillance zunächst auf eine Behandlung verzichtet. Auch hier wurden fast alle Operationen Roboter-unterstützt und die Bestrahlungen intensitätsmoduliert durch­geführt. 

Zwei Jahre nach der radikalen Prostatektomie berichteten mehr als 57 Prozent der Männer, die vor der Behandlung eine normale sexuelle Funktion hatten, über eine schlechte sexuelle Funktion, verglichen mit 27 Prozent nach der externen Strahlen­therapie, 34 Prozent nach der Brachytherapie und 25 Prozent nach der Active Sur­veillance. Auch eine Inkontinenz trat nach der Operation signifikant häufiger auf als nach externer Strahlentherapie oder Brachytherapie. Irritationen der Harnwege oder Harn­wegs­obstruktionen traten dagegen nach den beiden Formen der Radiotherapie häufiger auf. Darmsymptome wurden dagegen nur nach der externen Radiotherapie, nicht aber nach der Brachytherapie registriert.

Chen weist darauf hin, dass sich auch unter der Active Surveillance die Harnprobleme und die sexuelle Funktion bei einigen Patienten im Laufe der Zeit verschlechterten. Dies war zum einen auf das steigende Alter zurückzuführen, zum anderen hatten sich einige Patienten doch noch für eine Therapie entschieden. © rme/aerzteblatt.de

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