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Medizin

Mastektomie: Immer mehr Frauen entscheiden sich für prophylaktischen Eingriff

Mittwoch, 29. März 2017

Der lebensverlängernde Effekt der prophylaktischen Mastektomie ist nicht nachgewiesen. /Axel Kock stock.adobe.com

Atlanta – Junge Frauen mit lokal invasivem Krebs in einer Brust lassen sich zunehmend häufiger prophylaktisch auch die andere, gesunde Brust abnehmen. Bei etwa jeder dritten Brustkrebspatientin in den USA führen Chirurgen diesen Eingriff durch, eine Steigerung um das Dreifache seit 2004. Zu diesem Ergebnis kommt eine retrospektive Kohortenstudie aus den USA, die in JAMA Surgery publiziert wurde (2017; doi: 10.1001/jamasurg.2017.0115). Dabei gibt es keine Evidenz, dass diese kontralaterale prophylaktische Mastektomie (CPM) einen lebensverlängernden Effekt hat.

Die Autoren um Rebecca Nash von der Emory University beobachteten die Inanspruch­nahme des Eingriffs in den Jahren 2004 bis 2012 bei 1,2 Millionen Frauen ab einem Alter von 20 Jahren. Sie alle hatten die Diagnose Brustkrebs im frühen Stadium erhalten und bereits eine unilaterale Brustdrüsenentfernung hinter sich. In diesem Zeitraum von neun Jahren stieg die Anzahl der Patientinnen, die sich für eine CPM entschieden, von 3,6 Prozent auf 10,4 Prozent unter den Frauen im Alter über 45 Jahren, bei den 20- bis 44-Jährigen verdreifachte sich die Zahl von 10,5 Prozent auf 33,3 Prozent.

Regionale Unterschiede CPM (2004–2006 versus 2010–2012 /Alter: 20 bis 44)

  • New Jersey
    Anstieg von 14,9 Prozent (317 von 2.121) auf 24,8 Prozent (436 von 1.755)
  • Virginia
    Anstieg von 9,8 Prozent (162 von 1.657) auf 32,2 Prozent (495 von 1538)
  • Staaten im mittleren Westen/ Nebraska, Missouri, Colorado, Iowa, South Dakota
    2010 bis 2012: > 42 % CPM
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Dabei beobachteten die Forscher der American Cancer Society, der Emory University, vom Dana-Farber Cancer Institute und vom Brigham and Women’s Hospital, US-weit regionale Unterschie­de. In den Staaten im mittleren Westen erreichte die CPM ihre höchste prozen­tuale Inanspruchnahme. Hingegen war der Anteil der Frauen, die eine Rekon­struktion der Brust machen ließen, in einigen nordöstlich gelegenen Staaten am höchsten.

„Diesen Trend hatten zuvor bereits Daten aus dem kalifornischen Krebsregister ge­zeigt“, sagt Rita Schmutzler, Direktorin des Zentrums Familiärer Brust- und Eierstock­krebs, Universitätsklinikum Köln. Sie vermutet, dass der Anstieg mit der zunehmenden Kenntnis über mögliche genetische Risikofaktoren für Brustkrebs einhergeht. Angelina Jolie dürfte mit ihrem Outing im Jahr 2013 diesen Trend noch vorangetrieben haben.

Fehlinterpretation BRCA1/2 könnte zur Übertherapie führen

Aber welche Aussagekraft haben Risikogene überhaupt? „Die Gene BRCA1 und BRCA2 begünstigen das Risiko für die Entstehung eines zweiten Tumors in der kontralateralen Brust. Daher ist bei diesen Patientinnen tatsächlich eine kontralaterale Brustdrüsen­entfernung unter Berücksichtigung der Prognose des Erstkarzinoms in Erwägung zu ziehen“, erklärt Schmutzler.

Allerdings finden Ärzte nur in einem Bruchteil der Familien mit gehäuftem Auftreten von Brustkrebs eine genetische Veränderung in diesen beiden Hochrisikogenen. „Es wurde in der Folge fälschlicherweise angenommen, dass die Zweiterkrankungsrisiken in den BRCA1/2-negativen Familien ähnlich hoch seien und der konkrete Gendefekt nur noch gefunden werden muss. Dieser Annahmen widersprachen schon vor Jahren epidemio­logische Daten des deutschen Konsortiums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs“, sagt Schmutzler.

Eine Auswertung der prospektiven Inzidenzraten für das Zweitkarzinom zeigte, dass BRCA1/2 negative Patientinnen trotz familiärer Belastung ein deutlich niedrigeres Risiko haben, an einem kontralateralen Zweitkarzinom zu erkranken als jene, die BRCA1/2 Mutationsträgerinnen sind. Genomweite Analysen, über die erst kürzlich in JAMA Oncology berichtet wurde bestätigen, dass die überwiegende Zahl der neuerdings identifizierten Risikogene und Risikoloci ein nur wenig bis moderat erhöhtes Risiko vermittelt. Auch das Deutsche Ärzteblatt berichtete über weniger gut erforschte Risikogene.

Genpanelanalysen: Spannungsfeld zwischen kommerziellem Interesse und Patientennutzen

Genpanelanalysen gehören zu den potenziell disruptiven Innovationen im Gesundheitswesen: Welcher Preis – für welche Leistung – ist gerechtfertigt? Ein Diskussionsbeitrag. Bei etwa einem Drittel aller Brustkrebspatientinnen ist eine familiäre Häufung von Mamma- und/oder Ovarialkarzinomfällen oder auch ein sehr junges Ersterkrankungsalter zu beobachten: Es besteht der Verdacht auf eine genetische

Übertherapie in Deutschland nicht belegbar

In Deutschland haben die Zentren des deutschen Konsortiums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs diese Ergebnisse über die vergangenen Jahre hinweg intensiv kommu­niziert und in führende Leitlinien wie die der AGO Mamma oder die S3-Leitlinie Brust­krebs eingebracht. „Wir hoffen, hierzulande so eine unreflektierte und nicht evidenz­basierte Übertherapie im Ausmaß wie in den USA zu vermeiden“, sagt Schmutzler. Das Konsortium habe zudem Zweitmeinungssprechstunden eingerichtet, die gut frequentiert werden würden. Zahlen für Deutschland zur CPM liegen allerdings nicht vor. „Die epide­miologischen Krebsregister dokumentieren diese nicht, die klinischen Krebsregister laufen noch nicht ausreichend gut und die Datenerhebung der Deutschen Krebsgesell­schaft aus den zertifizierten Zentren lässt dazu auch keine Aussage zu“, berichtet die Brustkrebsexpertin aus Köln. © gie/aerzteblatt.de

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