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Medizin

Uveitis: Steroidimplantat langfristig mit schlechterem Sehergebnis

Mittwoch, 10. Mai 2017

Boston – Intraokulare Steroid-Depotsysteme werden wegen ihrer prinzipiellen Vorteile bei der Behandlung chronischer Entzündungen des Auges vielfach bevorzugt. Ein intravitreales Steroidimplantat, das in einer randomisierten kontrollierten Studie zur Behandlung einer chronischen Uveitis zunächst tendenziell bessere Ergebnisse erzielt hatte, fiel aufgrund zunehmender Komplikationen langfristig hinter die konventionelle Therapie mit systemischen Steroiden zurück, wie aus einer Publikation im amerikani­schen Ärzteblatt (JAMA 2017; doi: 10.1001/jama.2017.5103) hervorgeht.

Das erste intravitreale Medikamenten-Depotsystem wurde in den USA 1996 zur Behand­lung von HIV-Patienten zugelassen, die im fortgeschrittenen Stadium der Immunschwäche häufig an einer Infektion der Augen mit dem Zytomegalievirus (CMV-Retinitis) erkranken. Die guten Erfahrungen haben in den letzten Jahren zur Einführung von Depotsystemen zur Behandlung der Uveitis und anderer chronischer Entzündungen des Auges geführt. 

Die Implantate setzten kontinuierlich kleinere Steroidmengen frei. Sie sind der konven­tio­nellen Therapie mit oralen Steroiden prinzipiell überlegen, da die Patienten wegen einer Blut-Retina-Schranke hohe Dosierungen des Steroids einnehmen müssen und von den bekannten Nebenwirkungen wie Hypertonie, Osteoporose und Infektionen bedroht sind. Diese Risiken sind bei einem Implantat gering – zumal die Blut-Retina-Schranke die Steroidwirkung auf das Auge beschränken sollte.

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Andererseits kann ein Implantat das Auge schädigen. Zu den möglichen Komplikationen zählen Katarakt, Glaukom und intraokulare Infektionen.

Das US-National Eye Institut entschied sich deshalb nach dem Ende der MUST-Studie (Multicenter Uveitis Steroid Treatment) zu einer Nachbeobachtung. An der Studie hatten zwischen Dezember 2005 und Dezember 2008 insgesamt 255 Patienten mit chronischer Uveitis teilgenommen, einer das Augenlicht gefährdenden Entzündung der Aderhaut. Die Hälfte der Patienten hatte ein Implantat mit 0,59 mg Fluocinolonacetonid erhalten, bei den anderen war eine hochdosierte Steroidtherapie mit maximal 60 mg/die Prednison begonnen worden. Nach der Induktionsphase sollte die Dosis langsam gesenkt und mit der niedrigsten effektiven Steroidmenge fortgesetzt werden.

In den beiden Jahren der randomisierten Studienphase hatte das Implantat tendenziell bessere Ergebnisse erzielt. Der Visus hatte sich nach 24 Monaten um 6,0 Buchstaben gebessert gegenüber einer Verbesserung um 3,2 Buchstaben unter der systemischen Steroidgabe (die Differenz war jedoch nicht signifikant). Schon in den ersten beiden Jahren waren es bei den Implantatträgern häufig zu Komplikationen gekommen: 80 Prozent hatten wegen einer Katarakt eine künstliche Linse bekommen, 61 Prozent benötigten Medikamente zur Senkung eines erhöhten Augeninnendrucks und bei 17 Prozent war ein Glaukom diagnostiziert worden. Unter der systemischen Behandlung kam es dagegen häufiger zu behandlungsbedürftigen Infektionen (Ophthalmology 2011; 118: 1916–26).

Im weiteren Verlauf der Therapie nahmen die Komplikationen der Implantate stetig zu. Wie ein Team um John Kempen von der Harvard Universität in Boston jetzt berichtet, wurden im Verlauf von weiteren sieben Jahren bei 49,6 Prozent der Implantatträger Operationen zur Senkung des Augeninnendrucks notwendig. Fast alle hätten inzwischen eine künstliche Linse. Schwerwiegender war, dass sich die Sehleistung in der Implantat­gruppe verschlechterte: Der Visus war gegenüber dem Ausgangswert vor der Implanta­tion um 5,96 Buchstaben gefallen, während die Patienten unter der systemischen Steroid­gabe noch ein Plus um 1,15 Buchstaben verzeichneten. Der Unterschied zugunsten der systemischen Steroidgabe betrug 7,12 Buchstaben und war bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 2,14 bis 12,4 Buchstaben signifikant.

Vor diesem Hintergrund fiel nicht ins Gewicht, dass die systemische Therapie häufiger zu Hyperlipidämie (11,2 versus 6,1 Prozent), Hypertonie (18,4 versus 9,8 Prozent), Frakturen (18,6 versus 11,3 Prozent) und zu behandlungsbedürftigen Infektionen (72,3 versus 57,4 Prozent) geführt hatte (wobei die Unterschiede nur bei den Infektionen signifikant waren).

Das primäre Ziel der Behandlung, der größtmögliche Erhalt der Sehkraft, wurde laut Kempen mit der systemischen Steroidbehandlung häufiger erreicht. Die Studie zeige, wie wichtig es sei, Patienten auch über das Ende einer randomisierten kontrollierten Studie hinaus zu beobachten. © rme/aerzteblatt.de

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