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Medizin

Melanom: Lymphknoten­dissektion in Studie erneut ohne Einfluss auf Überleben

Donnerstag, 8. Juni 2017

©lom123 - stock.adobe.com

Los Angeles – Eine komplettierende Lymphknotendissektion, die heute vielen Patienten mit malignem Melanom bei Befall der Wächterlymphknoten angeboten wird, hat (erneut) in einer großen randomisierten kontrollierten Studie die Prognose der Patienten nicht verbessert, viele Patienten aber durch postoperative Lymphödeme belastet. Die im New England Journal of Medicine (2017; 376:2211-2222) mitgeteilten Ergebnisse stellen derzeitige Empfehlungen infrage.

Bei Patienten mit malignem Melanom wird ab einer Tumordicke von 1,0 mm eine Wächterlymphknoten (SLN)-Biopsie durchgeführt. Das Ergebnis liefert nicht nur wichtige Informationen über die Prognose der Patienten, die bei einem negativen Befund sehr gute Chancen auf eine Heilung haben. Ein positiver Befund ist auch (außer bei einem Metastasendurchmesser von unter 1,0 mm) Anlass für eine komplettierende Lymphknotendissektion. 

Die daran geknüpfte Hoffnung, durch die Entfernung weiterer Tumornester die Entwicklung von Fernmetastasen zu verhindern, hat sich jedoch bereits in der DeCOG-SLT-Studie mit 483 Patienten an 41 deutschen Zentren nicht erfüllt. Die kom­plettierende Lymphknotendissektion im Anschluss an die SLN-Biopsie hatte dort das krankheitsfreie Überleben nicht verbessert. Die Ergebnisse der DeCOG-SLT-Studie waren jedoch nur für die Fälle eindeutig, in denen die SLN-Metastasen kleiner als 1,0 mm waren. Bei größeren SLN-Metastasen wurde deshalb weiter zu einer Lymph­knotendissektion geraten. 

Die jetzt vorliegenden Ergebnisse der internationalen MSLT-II-Studie bestätigen die Ergebnisse der DeCOG-SLT-Studie auch für größere SLN-Metastasen. Die Studie hatte in 12 Ländern (mit deutscher Beteiligung) 1.939 Melanom-Patienten, deren Melanome eine Dicke von 1,2 bis 3,5 mm hatten, nach einem positiven Tumornachweis im SLN-Knoten auf zwei Gruppen verteilt.

In einer Gruppe wurde sofort eine komplettierende Lymphknotendissektion durch­geführt. In der anderen Gruppe wurde abgewartet, ob sich bei den regelmäßigen Nachuntersuchungen eine Vergrößerung der Lymphknoten im Ultraschall abzeichnete. Erst dann wurde eine Lymphknotendissektion durchgeführt.

Diese abwartende Haltung hat nicht zu einer erhöhten Rate von Todesfällen am Mela­nom geführt. Das Melanom-freie Überleben nach drei Jahren, primärer Endpunkt der Studie, war in beiden Gruppen mit 86,0 Prozent identisch. Die von Mark Faries, The Angeles Clinic, und Mitarbeitern vorgestellten Daten zeigen zwar einen leichten Vorteil der sofortigen Lymphknotendissektion beim krankheitsfreien Überleben (68 versus 63 Prozent). Er war jedoch vermutlich allein auf das häufigere Ausbleiben von regionalen Lymphknotenmetastasen zurückzuführen (92 versus 77 Prozent blieben frei von Rezidiven).

Die komplette Entfernung der Lymphknoten führt zwangsläufig zu einer Störung der Lymphdrainage. In der Gruppe mit sofortiger Lymphknotendissektion kam es denn auch häufiger zu einem Lymphödem (24,1 versus 6,3 Prozent), das die Lebensqualität einschränkt und angesichts des fehlenden Überlebensvorteils ein hoher Preis für die Hoffnung auf eine komplette Beseitigung aller Melanom-Nester ist. Bei 11,5 Prozent der Patienten waren Melanom-Nester gefunden worden, die wie in früheren Studien ein unabhängiger Prognose-Faktor (Hazard Ratio 1,78 auf ein Rezidiv) waren. 

Die Ergebnisse der MSLT-II-Studie dürften dazu führen, dass noch häufiger als bisher bei Patienten mit positiver SLN-Biopsie auf eine sofortige komplettierende Lymph­knoten­dissektion verzichtet wird. Eine offene Frage bleibt, ob gewisse Patienten nicht doch von einer sofortigen Ausräumung der Lymphknoten profitieren könnten. Die MSLT-II-Studie liefert nach Ansicht des Editorialisten Daniel Coit vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York auch in den Subgruppen-Analysen keine Hinweise darauf, welche Patienten einen Nutzen haben könnten.

Coit weist darauf hin, dass auch beim Mammakarzinom heute bei vielen Patientinnen trotz positiver SLN-Biopsie auf eine Lymphadenektomie verzichtet werde, seit sie in einer großen randomisierten Studie (JAMA 2011; 305: 569-75) ohne Vorteile geblieben war. © rme/aerzteblatt.de

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