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Medizin

Typ-1-Diabetes: Kann Metformin das Herz-Kreis­lauf-Risiko senken?

Dienstag, 13. Juni 2017

Glasgow – Übergewichtige Typ-1-Diabetiker werden gelegentlich mit Metformin behandelt, um die Wirksamkeit des überlebenswichtigen Insulins zu verbessern. Günstige Einflüsse auf den Blutzucker-Stoffwechsel oder das Fortschreiten der Erkrankung waren in einer randomisierten klinischen Studie jedoch nicht erkennbar. Ein gewisser positiver Effekt bestand nach den jetzt auf der Jahrestagung der America Diabetes Association vorgestellten und in Lancet Diabetes & Endocrinology (2017; doi: 101710.1016/S2213-8587(17)30194-8) publizierten Ergebnissen auf Körpergewicht und Cholesterinwert.

Ein Typ-1-Diabetes, der durch den Ausfall der Insulinproduktion verursacht wird, schützt die Patienten nicht vor einem Typ-2-Diabetes, der Folge einer zunehmenden Insulinresistenz ist. Einige ältere Typ-1-Diabetiker müssen im Verlauf ihrer Erkrankung die Dosis des substituierten Insulins steigern. Betroffen sind vor allem adipöse Diabeti­ker mit erhöhtem Blutdruck und gestörtem Fettstoffwechsel, also den Komponenten, die zusammen mit einer Insulinresistenz als metabolisches Syndrom die charakteris­tische Risikokonstellation eines Typ-2-Diabetes bilden.

Diesen Patienten wird häufig Metformin verordnet, um die notwendige Insulindosis zu senken und die Gefahr von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu vermindern. Die REMOVAL-Studie hat erstmals an einer größeren Patientengruppe untersucht, ob diese Behand­lungsstrategie die Situation der Patienten verbessern kann. An der Studie nahmen an 23 Zentren in Großbritannien, Australien, Kanada, Dänemark und den Niederlanden 428 Patienten teil, die nach durchschnittlich 33 Jahren eines Typ-1-Diabetes zusätzlich an einem Typ-2-Diabetes erkrankt waren: Hinweise waren Übergewicht (BMI über 27), ein erhöhter Langzeitblutzucker (HbA1c über 8,0 Prozent), Bluthochdruck, erhöhte Cholesterin- oder Triglyzeridwerte oder aktives Rauchen. Alle Typ-1-Diabetiker hatten mindestens drei von zehn etablierten Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Die Patienten wurden auf zwei Gruppen verteilt, in denen sie zusätzlich zu den Insulin-Injektionen Metformin (2 mal 500 mg/die) oder Placebo erhielten. Primärer Endpunkt war die Intima-Media-Dicke der Halsschlagader. Dieser Ultraschallbefund ist ein anerkannter Parameter für die Atherosklerose, die für das erhöhte Herz-Kreislauf-Risiko von Diabetikern verantwortlich ist.

Das Ziel, ein Fortschreiten der Atherosklerose zu stoppen, ist im Verlauf von drei Jahren nicht gelungen, wie John Petrie, Universität Glasgow, und Mitarbeiter eingestehen mussten. Die mittlere Intima-Media-Dicke wurde nicht signifikant gesenkt. Eine gewisse Wirkung war bei der maximalen Intima-Media-Dicke erkennbar. Die Aussage­kraft dieses tertiären Endpunktes ist jedoch begrenzt. Ein Effekt auf die Endothel­funk­tion war nicht feststellbar und auch die Retinopathie der Patienten besserte sich nicht.

Die erhoffte Senkung des Insulinbedarfs trat nicht ein, und die Auswirkung von Metfor­min auf den Langzeitblutzucker war gering. In den ersten drei Monaten der Therapie kam es zwar zu einem Rückgang des HbA1c-Wertes um 0,24 Prozentpunkte, der sich aber in der Folge wieder abschwächte. Nach drei Jahren betrug der Vorteil nur noch 0,13 Prozentpunkte, war aber mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,04 bis 0,22 statistisch signifikant.

Metformin senkte erwartungsgemäß das Körpergewicht der Patienten (minus 1,17 kg), und überraschenderweise kam es auch zu einer leichten Senkung des LDL-Cholesterins (minus 0,13 mmol/l). Ob dies allein den Einsatz von Metformin rechtfertigt, bleibt abzuwarten. Unklar ist der Einfluss auf die Nierenfunktion. Ein minimaler Anstieg der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (plus 4,0 ml/min/1,73m2) ist ein günstiges Zeichen, dessen Bedeutung laut Petrie jedoch noch näher untersucht werden müsste. Insgesamt sind die Ergebnisse enttäuschend und die Fachgesellschaften dürften sich überlegen, ob sie Metformin weiterhin beim Typ-1-Diabetes empfehlen. Petrie vermutet, dass der Einsatz des Typ-2-Diabetes-Medikaments beim Typ-1-Diabetes wohl zurückgehen wird. © rme/aerzteblatt.de

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