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Medizin

Acetylsalicylsäure: Blutungsrisiko steigt im Alter stark an

Donnerstag, 15. Juni 2017

©PhotoSG - stock.adobe.com

Oxford – Die langfristigen Risiken einer Antithrombozyten-Therapie, die Patienten nach einem akuten koronaren Ereignis oder einem Schlaganfall verordnet wird, steigen im höheren Lebensalter steil an. In einer prospektiven Kohortenstudie im Lancet (2017; doi: 10.1016/ S0140-6736(17)30770-5) kam es vor allem im Alter über 75 Jahre häufig zu gefährlichen gastrointestinalen Blutungen, die nach Berechnungen der Autoren durch die prophylaktische Behandlung mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) verhindert werden könnten.

Eine Antithrombozyten-Therapie, die in der Regel mit Acetylsalicylsäure (ASS) erfolgt, kann Patienten nach einem akuten koronaren Ereignis oder einem Schlaganfall vor erneuten thrombotischen Ereignissen schützen. Die Behandlung wird international von Fachverbänden empfohlen, was in den USA dazu beiträgt, dass ein nicht unbeträchtlicher Teil älterer Menschen täglich ASS einnimmt. ASS kann jedoch Blutungen verursachen, deren Häufigkeit und Folgen häufig unterschätzt werden.

Die Oxford Vascular Study beobachtete 3.166 Patienten, die nach einem Schlaganfall oder Herzinfarkt Antithrombozyten-Medikamente (zu 97 Prozent ASS) erhalten hatten. Die Hälfte der Patienten war zu Beginn der Studie 75 Jahre oder älter. Im Verlauf von zehn Jahren kam es bei 405 Patienten zu Blutungen, darunter waren 218 Magen-Darm-Blutungen und 45 Hirnblutungen. Insgesamt 314 Patienten wurden wegen der Blutungen im Krankenhaus behandelt.

Das Blutungsrisiko stieg mit dem Alter der Patienten an. Bei Patienten unter 65 Jahre kam es nach Berechnungen von Peter Rothwell, Universität Oxford, und Mitarbeitern bei 1,5 von 100 Patienten und Jahr zu schweren Blutungen, die eine Hospitalisierung erforderlich machten. In der Altersgruppe von 75 bis 84 Jahre stieg die Rate auf 3,5 Prozent pro Jahr, und Patienten über 85 Jahre erlitten zu 5 Prozent pro Jahr eine schwere Blutung.

Auch das Risiko auf eine lebensgefährliche oder tödliche Blutung nahm mit dem Alter zu. Bei Patienten unter 65 Jahre betrug die jährliche Rate weniger als 0,5 Prozent. In der Altersgruppe von 75 bis 84 Jahre waren es bereits 1,5 Prozent und im Alter über 85 Jahre sogar 2,5 Prozent.

Der Einfluss des Alters war signifikant. Rothwell ermittelt für über 75 Jahre alte Patienten eine Hazard Ratio von 3,10 (95-Prozent-Konfidenzintervall 2,27-4,24) auf eine schwere Blutung und von 5,53 (2,65-11,54) auf eine tödliche Blutung unter der Langzeittherapie mit ASS oder einem anderen Antithrombozyten-Medikament.

Auch das Risiko auf eine obere gastrointestinale Blutung war für die Altersgruppe 75 plus deutlich erhöht: Für schwere Blutungen ermittelte Rothwell eine Hazard Ratio 4,13 (2,60-6,57) und für eine Blutung mit dem Ausgang Behinderung oder Tod betrug die Hazard Ratio 10,26 (4,37-24,13).

Hinzu kommt, dass schwere Blutungen im oberen Intestinaltrakt im Alter über 75 Jahre häufiger tödlich endeten als bei jüngeren Patienten (62 versus 25 Prozent). Bei Hirnblutungen (45 versus 18 Prozent) war der Alterseffekt weniger deutlich.

Patienten über 75 Jahre hatten ein absolutes Risiko auf einen Tod durch eine obere gastrointestinale Blutung von 9,15 auf 1.000 Patienten und Behandlungsjahr (6,67-12,24). Rothwell rät deshalb dringend, ältere Patienten prophylaktisch mit einem Protonenpumpen-Inhibitor (PPI) zu behandeln (und der Editorialist Hans-Christoph Diener, Universität Duisburg-Essen, stimmt ihm hier zu).

Die PPI-Gabe kann nach einer von Rothwell zitierten Meta-Analyse die Häufigkeit von schweren oberen gastrointestinalen Blutungen um 74 Prozent senken. Angewendet auf die Ergebnisse der Oxford Vascular Study ergibt dies eine Number Needed to Treat (NNT) von 23 Patienten im Alter von 75 bis 84 Jahren und eine NNT von 21 Patienten im Alter von 85 Jahren oder älter, die mit den gut verträglichen PPI über 5 Jahre behandelt werden müssten, um eine schwere Blutung zu verhindern. Bei den Patienten bis 65 Jahre beträgt die NNT bereits 80. Das gastrointestinale Blutungsrisiko ist in dieser Altersgruppe so gering, dass auf eine PPI-Verordnung verzichtet werden könnte.

Eine Alternative könnte die Behandlung einer H.pylori-Infektion sein, die die häufigste Ursache für Magengeschwüre und damit auch Blutungen ist. Ob dies unter der Behandlung mit ASS sicher ist und vor Blutungen schützt wird derzeit im Helicobacter Eradication Aspirin Trial (HEAT) an 33.000 Patienten untersucht. Erste Ergebnisse könnten noch in diesem Jahr vorliegen. © rme/aerzteblatt.de

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fsufs
am Freitag, 16. Juni 2017, 23:01

"Die Dosis macht das Gift"

... gilt immer noch, auch für die Antithrombozyten-Wirkung von ASS in dieser ambitionierten Studie. Und so wundert man sich, dass in der Arbeit und deren Besprechung nicht diskutiert wird, ob die Dosierung von 75 mg ASS täglich für diese Indikation und Altersgruppe möglicher Weise ganz einfach zu hoch ist. Aus eigener empirischer Erfahrung verlängern bereits 3 x 50 mg ASS wöchentlich signifikant die Blutungszeit sowie die Thrombozytenaggregation im Zitratvollblut.

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