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Prostata­frühkarzinom: Operation auch nach fast 20 Jahren ohne Vorteile

Freitag, 14. Juli 2017

Prostatakrebszellen heitipaves - stock.adobe.com

Minneapolis – Wegen des langsamen Wachstums des Prostatakarzinoms ist die Auswirkung einer frühzeitigen Operation auf das Sterberisiko bei einem im PSA-Screening entdeckten Tumor gering. In einer randomisierten klinischen Studie war auch nach fast 19 Jahren keine wesentliche Senkung der Sterblichkeit zu erkennen. Die meisten Studienteilnehmer sind laut dem Bericht im New England Journal of Medicine (2017; 377: 132–142) inzwischen an anderen Erkrankungen gestorben.

Der „Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial“ (PIVOT) hatte zwischen 1994 und 2002 731 Patienten mit Prostatakarzinom auf eine sofortige radikale Prostatektomie oder auf eine abwartende Haltung randomisiert. Die Tumore waren durch ein PSA-Screening entdeckt worden und befanden sich in Frühstadium, in dem der Tumor auf die Prostata begrenzt ist. Allenfalls die regionalen Lymphknoten waren befallen. (Stadium T1-T2NxM0).

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In diesem Stadium war damals eine sofortige radikale Prostatektomie die Behandlung der Wahl. Die PIVOT gehört zu einer von drei Studien, die die Vorteile gegenüber einer abwartenden Haltung untersucht hat. Die beiden anderen Studien waren die Studie 4 der Skandinavischen Prostatakrebs-Gruppe (SPCG-4) und die britische ProtecT-Studie, in der als dritte Option eine sofortige Strahlentherapie untersucht wurde.

Alle drei Studien kamen zu dem Ergebnis, dass eine sofortige Operation (oder auch Strahlentherapie) das Sterberisiko, wenn überhaupt, nur geringfügig senkt. Dieser Eindruck, der inzwischen auch die Empfehlungen in den Leitlinien beeinflusst hat, die zunehmend eine Aktive Überwachung oder ein Watchful Waiting empfehlen, bestätigt sich jetzt bei der neuesten Auswertung der PIVOT-Studie nach bis zu 19 Jahren (mittlere Nachbeobachtungszeit 12,7 Jahre).

Von den Patienten, denen zur sofortigen Operation geraten wurde, sind inzwischen 223 (61 Prozent) gestorben, davon 27 am Prostatakarzinom. In der Kontrollgruppe, wo die Operation auf einen späteren Zeitpunkt mit nachgewiesener Tumorprogression verschoben wurde, sind inzwischen 245 Männer (66 Prozent) gestorben, davon 42 (11 Prozent) am Prostatakrebs. 

Timothy Wilt von der University of Minnesota School of Medicine in Minneapolis und Mitarbeiter ermitteln eine um 5,5 Prozentpunkte verminderte Mortalität. Die Hazard Ratio betrug 0,84 und war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,70 bis 1,01 nicht signifikant. Auch die um 4,0 Prozentpunkte niedrigere Sterberate am Prostatakarzinom war bei einer Hazard Ratio von 0,63 und einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,39 bis 1,02 nicht signifikant.

Beide Zahlen lassen einen Trend zu einem gewissen Vorteil einer früheren Operation erkennen, der jedoch selbst bei einem signifikanten Ergebnis, das möglicherweise bei einer größeren Teilnehmerzahl erzielt worden und auch biologisch plausibel wäre, keine große Relevanz für die Lebensperspektive der einzelnen Patienten gehabt hätte, da die allermeisten aus anderen Ursachen sterben.

Ein Nutzen könnte laut Wilt am ehesten bei einem intermediären Risiko nach d’Amico zu bestehen. Hier war die sofortige Operation mit einer Senkung der Gesamt­sterblichkeit um 14,5 Prozentpunkte (2,8-25,6) verbunden. Bei einem niedrigen Risiko nach d’Amico betrug die Differenz in der Sterberate nur 0,7 Prozentpunkte und bei einem Hochrisiko-Profil nur 2,3 Prozentpunkte. Die Unterschiede waren in beiden Fällen nicht signifikant.

Für die meisten Männer dürfte eine abwartende Haltung die bessere Entscheidung sein, findet Wilt, da sie den Betroffenen die Nebenwirkungen der Operation erspart. Von den 364 Männern, die operiert wurden, litten 53 (15 Prozent) an einer erektilen Dysfunktion und 63 (17 Prozent) unter einer Harninkontinenz. Bei 45 Patienten kam es zu anderen Komplikationen. © rme/aerzteblatt.de

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