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Medizin

IgA-Nephropathie: Studienabbruch nach Infektionen unter Steroidtherapie

Mittwoch, 2. August 2017

Sydney – Die Behandlung der IgA-Nephropathie, der häufigsten Form der Glomerulo­nephritis, mit Steroiden ist nicht ohne Risiken. Eine internationale Studie musste abge­brochen werden, nachdem es unter der Behandlung mit Methylprednisolon zu einem Anstieg von Infektionen teilweise mit Todesfolge gekommen war. Die Ergebnisse der Studie wurden jetzt im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2017; doi: 10.1001/jama.2017.9362) veröffentlicht.

Die IgA-Nephropathie wird durch Ablagerung von Immunglobulin A im Mesangium der Nierenkörperchen ausgelöst. Die Erkrankung hat damit erkennbar eine immunolo­gische Ursache und eine Behandlung mit Steroiden erscheint naheliegend. Dass die Dauertherapie mit immunsupprimierenden Medikamenten nicht unbedingt zum Ziel führt, hatten vor zwei Jahren bereits die Ergebnisse der europäischen STOP-IgAN-Studie gezeigt.

Die hatte 309 Patienten, bei denen es trotz einer supportiven Therapie (vor allem durch Blockade des Renin-Angiotensiv-Systems) zu einem Fortschreiten der Proteinurie gekommen war, auf eine medikamentöse Immunsuppression (mit Meythl­prednisolon/Prednisolon, Cyclophosphamid und/oder Azathioprin) oder die alleinige Fortsetzung der supporten Therapie randomisiert. 

Die 2015 veröffentlichten Ergebnisse hatten die Fachgesellschaften enttäuscht. Trotz einer stärkeren Reduktion der Proteinurie nach einem Jahr und häufigeren Remissionen nach drei Jahren war eine protektive Wirkung auf die Nierenfunktion nicht erkennbar. Es kam jedoch zu einem Anstieg der schweren Komplikationen (35,4 versus 26,3 Prozent), darunter vielen schweren Infektionen (9,8 versus 3,8 Prozent). Ein Patient verstarb an einer Sepsis. Die Fachgesellschaften zogen damals Konsequenzen. Der flächendeckende, sofortige Einsatz von Immunsuppressiva sei bei diesem Krankheits­bild ab sofort obsolet, erklärte etwa die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie.

Noch schlimmer ging es jetzt den Initiatoren der TESTING-Studie („Therapeutic Eva­lu­ation of Steroids in IgA Nephropathy Global“). An der Studie hatten Patienten mit IgA-Nephropathie aus China, Australien, Indien, Kanada und Malaysia teilgenommen, bei denen es trotz supportiver Therapie bereits zu einer Proteinurie von mehr als 1 g/die gekommen war. Die Patienten wurden auf eine Behandlung mit oralem Methylpredni­solon oder Placebo randomisiert. Die maximale Dosis betrug in den ersten zwei Monaten 48 mg/die und wurde dann langsam auf 8 mg/die gesenkt bei einer Gesamt­behandlungsdauer von sechs bis acht Monaten. An der Studie sollten ursprünglich 750 Patienten teilnehmen, deren Nierenfunktion über fünf Jahre beobachtet werden sollte. 

Die Studie musste nach Einschluss von 262 Patienten (aus China und Australien) vor­zeitig beendet werden, weil es nach einer Nachbeobachtungszeit von 2,1 Jahren im Steroid-Arm bei 20 Patienten (14,7 Prozent) zu schweren Komplikationen gekommen war gegenüber nur 4 Patienten (3,2 Prozent) in der Placebo-Gruppe. Darunter waren elf schwere Infektionen (8,1 versus 0 Prozent), die bei zwei Patienten tödlich endeten.

Anders als in der STOP-IgAN-Studie war in der TESTING-Studie jedoch eine günstige Auswirkung auf die Nierenfunktion erkennbar. Ein Nierenversagen oder ein Rückgang der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) um 40 Prozent trat in der Steroid-Gruppe nur bei acht Patienten (5,9 Prozent) auf gegenüber 20 Patienten (15,9 Prozent) in der Placebo-Gruppe. Hong Zhang von der Universität Peking und Vlado Perkovic vom George Institute for Global Health in Sydney geben die Hazard Ratio mit 0,37 an (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,17 bis 0,85). Zum chronischen Nierenversagen kam es bei vier Patienten (2,9 Prozent) gegenüber zehn Patienten (7,9 Prozent) in der Placebogruppe.

Die gegenüber der STOP-IgAN-Studie höhere Steroiddosis (aber ohne Einsatz von weiteren Immunsuppressiva) senkt damit das Risiko eines Nierenversagens um zwei Drittel. Sie erhöht allerdings gleichzeitig das Risiko von schweren Infektionen um den Faktor fünf. 

Die Editorialisten Michelle O’Shaughnessy und Richard Lafayette von der Stanford University School of Medicine in Palo Alto glauben, dass eine Therapie „mit dem richtigen Medikament bei den richtigen Patienten zur richtigen Zeit“ vorteilhaft ist. Gleichzeitig liefert die Studie jedoch keine Hinweise, welche Dosis dies sein sollte, und welche Patienten wann therapiert werden sollten. In der Praxis dürften sich die Ärzte bei einem älteren Patienten mit Diabetes, Osteoporose oder rezidivierenden Infektio­nen und einer milden Glomerulonephritis eher gegen die Therapie entscheiden, wäh­rend ein jüngerer Patient ohne Begleiterkrankungen, bei dem die IgA-Nephropathie rasch fortschreitet, vielleicht einen großen Nutzen von der Therapie hat. © rme/aerzteblatt.de

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