Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Medizin

Antientzündlicher Antikörper verlangsamt „inflammatorische“ Atherosklerose nach Herzinfarkt

Montag, 28. August 2017

/fotoliaxrender, stock.adobe.com

Boston – Ein starker Blocker von Entzündungsreaktionen, der seit acht Jahren zur Behandlung verschiedener autoinflammatorischer Erkrankungen zugelassen ist, hat in einer Phase 3-Studie bei Patienten mit erhöhten Entzündungsmarkern nach einem Herzinfarkt die Zahl weiterer kardiovaskulärer Ereignisse gesenkt. Es kam allerdings zu einem Anstieg von teilweise tödlichen Infektionen, weshalb die auf dem Europäischen Kardiologiekongress in Barcelona vorgestellten sowie im New England Journal of Medicine (2017; doi: 10.1056/NEJMoa1707914) publizierten Ergebnisse die Behand­lungsleitlinien vermutlich nicht ändern werden.

Die einzigen Wirkstoffe, die das Fortschreiten der Atherosklerose nachgewiesener­maßen verlangsamen, zielen auf eine Senkung des LDL-Cholesterins. Mittel der Wahl sind hier die Statine. Rosuvastatin hat in der JUPITER-Studie das Fortschreiten der Atherosklerose auch bei Patienten verlangsamt, die gar kein erhöhtes LDL-Cholesterin hatten. An der Studie hatten Patienten mit erhöhten Werten des C-reaktiven Proteins (CRP) teilgenommen, das eine vermehrte Entzündungsreaktion im Körper anzeigt. Viele Experten gehen deshalb davon aus, dass ein Teil der günstigen Wirkung in der JUPITER-Studie auf eine antientzündliche Wirkung des eingesetzten Statins zurück­zuführen ist.

Der nächste logische Schritt war der Einsatz von antientzündlichen Wirkstoffen, die eine neutrale Wirkung auf den Cholesterinwert haben. Ein Mittel, das erhöhte CRP-Werte effektiv senkt, ist der humane monoklonale Antikörper Canakinumab. Er bindet und neutralisiert Interleukin-1beta, das in Entzündungsreaktionen von zentraler Bedeutung ist. Canakinumab wurde 2009 zunächst zur Behandlung des CAP-Syndroms (Cryopyrin-assoziiertes periodisches Syndrom) zugelassen, einer seltenen angeborenen Krankheit, bei der es zu einer Überproduktion von Interleukin-1beta kommt. 

Inzwischen wurde der Einsatz von Canakinumab auf andere entzündliche Erkrankungen ausgedehnt, darunter das Still-Syndrom und die Gicht-Arthritis. Canakinumab ist in beiden Indikationen auch dann wirksam, wenn andere antientzündliche Mittel einschließlich Kortison versagen.

Der Hersteller hat jetzt in einer internationalen randomisierten Studie untersuchen lassen, ob Canakinumab auch bei Patienten mit schwerer Atherosklerose und deutlich erhöhten CRP-Werten eine Wirkung erzielt. An der „Cardiovascular Risk Reduction Study (Reduction in Recurrent Major CV Disease Events)“ nahmen an 1.132 Zentren in 39 Ländern (mit deutscher Beteiligung) 10.061 Patienten teil. Alle Patienten hatten in den vorangegangenen 30 Tagen einen Herzinfarkt erlitten, und das hochsensitive C-reaktive Protein (hsCRP) war auf mindestens 2mg/l angestiegen.

Die Teilnehmer waren im Durchschnitt 61 Jahre alt, sie wiesen mehrere kardiale Risikofaktoren auf und 40 Prozent hatten einen Typ 2-Diabetes. Bei den meisten Patienten war eine Revaskularisierung durchgeführt worden, und die meisten Patienten nahmen bereits mehrere Medikamente zur Sekundärprävention ein, darunter etwa 90 Prozent ein Statin.

An der Studie sollten ursprünglich 17.200 Patienten teilnehmen. Vorgesehen war eine Randomisierung auf subkutane Injektionen von Canakinumab in der Dosis von 150 mg und 300 mg oder von Placebo, die alle drei Monate wiederholt wurden. Später wurde auf Wunsch der Zulassungsbehörden eine weitere Dosisgruppe hinzugefügt, in der die Patienten alle drei Monate 50 mg Canakinumab erhielten.

Nach zwei Jahren senkte der Hersteller, wie es heißt aus finanziellen Erwägungen, aber ohne Kenntnis der bisherigen Ergebnisse, die Teilnehmerzahl auf 10.000. Die Studien­leitung verlängerte daraufhin die Nachbeobachtungszeit, um die Chancen auf statistisch signifikante Ergebnisse zu erhöhen.

Wie in der vorbereitenden Phase 2-Studie kam es unter der Behandlung zu einem Rückgang der hsCRP-Werte. Der Unterschied zur Placebogruppe betrug in der 50-mg-Dosis 26 Prozentpunkte, in der 150-mg-Gruppe 37 Prozentpunkte, und in der 300-mg-Dosis 41 Prozentpunkte. Die LDL-Cholesterinwerte blieben in allen drei Gruppen konstant.

Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war das Auftreten eines nicht-tödlichen Herz­infarkts, eines nicht-tödlichen Schlaganfalls oder ein Herz-Kreislauf-Tod. Wie Paul Ridker vom Brigham and Women’s Hospital in Boston und Mitarbeiter berichten, trat der primäre Endpunkt in allen drei Dosis-Gruppen seltener auf.

Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,7 Jahren kam es in der Placebogruppe pro 100 Personenjahre zu 4,50 Ereignissen. Unter der 50-mg-Gruppe waren es 4,11 Ereignisse, unter der 150-mg-Dosis zu 3,86 Ereignissen und unter der 300-mg-Dosis zu 3,90 Ereignissen.

Die Autoren ermitteln eine Hazard Ratio unter der 50-mg-Dosierung von 0,93 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,80 bis 1,07), unter der 150-mg-Dosierung von 0,85 (0,74-0,98) und unter der 300-mg-Dosierung von 0,86 (0,75-0,99). Mithin wurde das Signifikanzniveau nur in beiden höheren Dosierungsgruppen erreicht: Dort sank das Risiko von Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herz-Kreislauf-Tod um 15 Prozent (150-mg-Dosierung) beziehungsweise um 16 Prozent (300-mg-Dosierung).

Die 150-mg-Dosierung senkte als einzige auch den sekundären Endpunkt, der zusätzlich zu Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herz-Kreislauf-Tod noch Krankenhaus­aufenthalte für eine instabile Angina enthielt, sofern sie zu einer dringenden Revaskularisierung führte. Die Hazard Ratio betrug 0,83 (0,73-0,95), was eine Reduktion um 17 Prozent bedeutet.

Die Studie hat damit erstmals gezeigt, dass eine antientzündliche Therapie Patienten mit fortgeschrittener Atherosklerose mit erhöhten Entzündungsparametern vor weiteren Herz-Kreislauf-Ereignissen schützen kann. Für Ridker bestätigt dies die Hypothese einer entzündlichen Genese der Atherosklerose. Ridker sieht hier einen Handlungsbedarf, da etwa die Hälfte aller Herzinfarktpatienten kein erhöhtes LDL-Cholesterin haben.

Die Schutzwirkung war allerdings verhältnismäßig gering und ihre klinische Relevanz wurde durch eine Reihe von tödlichen Infektionen oder Sepsis-Erkrankungen infrage gestellt. Ridker gibt die Inzidenzrate mit 0,31 pro 100 Personen-Jahre unter der Therapie mit Canakinumab an gegenüber 0,18 Ereignissen pro 100 Personen-Jahre in der Placebogruppe.

Die Komplikationen hatten mit zur Folge, dass die Gesamtmortalität der Patienten nicht gesenkt wurde. Die Hazard Ratio betrug für alle Dosierungsgruppen 0,94 (0,83-1,06). Dieses negative Gesamtergebnis stellt die Erweiterung der Indikation, die der Hersteller mit der Studie anstrebt, infrage. Angesichts der hohen Behandlungskosten von 200.000 US-Dollar im Jahr dürften die Fachgesellschaften und erst recht die Kostenträger schwerlich eine Empfehlung aussprechen.

Die Studie dürfte allerdings die Suche nach anderen sicheren und vielleicht auch effektiveren antientzündlichen Therapien fördern. Das US-National Heart, Lung und Blood Institute lässt derzeit im „Cardiovascular Inflammation Reduction Trial“ (CIRT) prüfen, ob eine niedrig-dosierte Therapie mit Methotrexat, einem Standardmedikament in der Rheumatherapie, das Risiko von kardialen Ereignissen bei Patienten mit einem früheren Myokardinfarkt senken kann, bei denen ein Typ 2-Diabetes oder ein metabolisches Syndrom ein erhöhtes Ausgangsrisiko anzeigt.

Ein interessanter Nebenaspekt der Behandlung mit Canakinumab war eine deutlich reduzierte Inzidenz von Lungenkrebserkrankungen in den drei Dosis-Gruppen, über die die Forscher im Lancet (2017; doi: 10.1016/S0140-6736(17)32247-X) berichten: Unter der 300 mg-Dosis erkrankten zwei Drittel weniger Patienten an Lungenkrebs (Hazard Ratio 0,33; 0,18-0,59). Unter der 150 mg Dosis war das Erkrankungsrisiko um ein Drittel gesenkt (Hazard Ratio 0,61; 0,39-0,97). Die Lungenkrebs-Sterblichkeit war unter der 300 mg-Dosis gegenüber Placebo sogar drei Viertel gesenkt (Hazard Ratio 0,23: 0,10-0,54). 

Der Stellenwert der Beobachtung ist unklar, da die Krebshäufigkeit nicht zu den vor Studienbeginn festgelegten Endpunkten gehört. Es ist deshalb nicht auszuschließen, dass es sich trotz statistischer Signifikanz um eine Zufallsbeobachtung handelt. Auffällig ist allerdings, dass Patienten mit den höchsten hsCRP-Werten am häufigsten an Krebs erkrankten. Der Hersteller kündigte zur Frage einer möglichen krebspräventiven Wirkung eine weitere Studie an. © rme/aerzteblatt.de

Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Nachrichten zum Thema

31.08.17
Neue Brustschmerz­ambulanz am Universitäts­klinikum Leipzig
Leipzig – Eine Anlaufstelle für Patienten mit unklarem Brustschmerz hat das Universitätsklinikum Leipzig (UKL) eingerichtet. Die „Chest Pain Unit“ (CPU) genannte Einheit gehört zur Klinik für......
30.08.17
Anacetrapib senkt Herz-Kreis­lauf-Risiko bei Hoch-Risi­ko-Patienten
Oxford – Anacetrapib hat als erster von vier CETP-Hemmern, die die Atherosklerose durch Anheben des HDL-Cholesterins verlangsamen sollen, die abschließende klinische Prüfung in einer Phase-3-Studie......
27.07.17
Mendelsche Randomisierung bestätigt: Zu viel Kalzium im Blut erhöht Herzinfarktrisiko
Stockholm - Menschen, die aus genetischen Gründen erhöhte Kalziumkonzentrationen im Blut haben, erkranken häufiger an einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und an einem Herzinfarkt. Die Ergebnisse einer......
18.07.17
Computertomographie des peri-koronaren Fettgewebes zeigt Herzinfarktrisiko an
Oxford – Britische Forscher haben herausgefunden, dass die entzündlichen Veränderungen in den Koronarien, die der Plaquesbildung vorausgehen, Auswirkungen auf das Fettgewebe in unmittelbarer Umgebung......
05.07.17
Studie: Gürtelrose erhöht Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko
Seoul - Ein Herpes Zoster erhöht möglicherweise das Risiko auf einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Das kam in einer Analyse von Krankenregistern in Südkorea heraus, die jetzt im Journal of the......
26.06.17
Europäisches Netzwerk für Chest Pain Units geplant
Mainz – Die European Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) will ein europaweites Netzwerk von Chest Pain Units (CPUs) aufbauen. Den Anstoß hierzu hatte die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie......
22.06.17
Stillen reduziert Risiko für Herzerkrankungen bei Müttern
Oxford/Peking – Stillen kommt nicht nur der Gesundheit des Kindes zu gute. Auch die Mutter profitiert. Ihr Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall sinkt um acht bis 18 Prozent in......
VG Wort

Fachgebiet

Anzeige

Themen suchen

A
Ä
B
C
D
E
F
G
H
I
K
L
M
N
O
Ö
P
Q
R
S
T
U
Ü
V
W
Y
Z
Suchen

Weitere...

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

newsletter.aerzteblatt.de

Newsletter

Informieren Sie sich täglich (montags bis freitags) per E-Mail über das aktuelle Geschehen aus der Gesundheitspolitik und der Medizin. Bestellen Sie den kostenfreien Newsletter des Deutschen Ärzteblattes

Immer auf dem Laufenden sein, ohne Informationen hinterher zu rennen: Der tagesaktuelle Newsletter

Aktuelle Kommentare

Archiv

RSS

RSS

Die aktuellsten Meldungen als RSS-Feed. Mit einer geeigneten Software können Sie den Feed abonnieren.

Anzeige