US-Zulassung der CAR-T-Zelltherapie: Die teuerste Krebsbehandlung aller Zeiten

Für die CAR-T-Zell-Therapie werden in einem ersten Schritt per Leukapherese Leukozyten aus dem Blut der Patienten gefiltert. /patatmac, stock.adobe.com

Silver Spring/Maryland – Die US-Arzneimittelbehörde FDA hat erstmals eine CAR-T-Zelltherapie zur Krebshandlung zugelassen. Das Präparat Kymriah (Tisagenlecleucel) darf bei Patienten im Alter unter 25 Jahren eingesetzt werden, die an einer lympho­blastischen Leukämie (ALL) aus B-Vorläuferzellen erkrankt sind, wenn frühere Thera­pien unwirksam waren oder es zum zweiten Mal zu einem Rückfall gekommen ist. Mit Behandlungskosten von 450.000 US-Dollar für eine einzige Infusion dürfte es die bisher teuerste Krebsbehandlung sein. Der Hersteller will die Kosten nur im Erfolgsfall in Rechnung stellen.

Für die CAR-T-Zelltherapie werden zunächst per Leukapherese T-Zellen aus dem Blut des Patienten isoliert. Im Labor werden die T-Zellen dann mit dem Gen für einen chimären Antigenrezeptor (CAR) versehen. Der CAR soll den T-Zellen später das Erkennen von CD19-Merkmalen auf der Oberfläche von B-Zellen erleichtern. Die CAR-T-Zellen werden zunächst in Kulturen vermehrt und den Patienten dann über eine einzelne Infusion zurückübertragen.

Im Prinzip kann die Therapie bei allen Krebserkrankungen eingesetzt werden, die sich von B-Zellen ableiten. Dazu gehören Untergruppen der ALL, das multiple Myelom, sowie einige Non-Hodgkin-Lymphome. In all diesen Indikationen wurden in den letzten Jahren Behandlungsversuche durchgeführt, teilweise mit guten Langzeitergebnissen. 

In der Öffentlichkeit bekannt wurde die Behandlung eines sechsjährigen Mädchens, das an einer B-Vorläuferzell-ALL erkrankt war: Nachdem alle früheren Therapie­optionen ausgeschöpft waren, erhielt das Kind 2012 am Kinderkrankenhaus von Philadelphia eine CAR-T-Zelltherapie. Das Mädchen ist seither ohne Rezidiv. 

Viele Patienten in vollständiger Remission, Risiken nicht ausgeschlossen

Die therapierefraktäre B-Vorläuferzell-ALL war auch Gegenstand der Zulassungsstudie ELIANA, die der Hersteller in den letzten Jahren an 25 Zentren in Nordamerika, Europa, Australien und Japan durchgeführt hat. Bei 52 von 63 Patienten wurde eine voll­ständige Remission erzielt. Die Erfolgsrate lag damit bei 83 Prozent (95-Prozent-Konfi­denzintervall 71 bis 91 Prozent). Bei allen Patienten war das Knochenmark nach der Behandlung frei von Tumorzellen (ohne Minimal residual disease, MRD). 

Die Therapie ist nicht ohne Risiken. Todesfälle wurden beschrieben. Die vielleicht gefährlichste Komplikation ist ein Zytokin-Freisetzungssyndrom (CRS). Die von den CAR-T-Zellen freigesetzten Botenstoffe lösen dabei eine lebensgefährliche systemische Erkrankung mit hohem Fieber und Grippe-ähnlichen Symptomen aus. Auch schwere neurologische Komplikationen sind möglich. Die FDA warnt zudem vor schweren Infektionen, Blutdruckabfällen, akutem Nierenversagen und Hypoxie. Die meisten Symptome traten innerhalb von ein bis 22 Tagen nach der Infusion von Kymriah auf.

Das Infektionsrisiko ist über einen längeren Zeitraum erhöht, weil die CAR-T-Zellen auch die gesunden B-Zellen, die alle CD19 auf ihrer Oberfläche exprimieren, zerstört. Der Patient kann die Infektionen erst wieder abwehren, wenn das Knochenmark neue B-Zellen gebildet hat.

Zulassung für Tocilizumab beim Zytokin-Freisetzungssyndrom

Das Zytokin-Freisetzungssyndrom kann mit Tocilizumab behandelt werden. Der Anti­körper bindet am Rezeptor für das Zytokin Interleukin-6. In den klinischen Studien klang das Zytokin-Freisetzungssyndrom bei 69 Prozent der Patienten nach einer oder zwei Behandlungen mit Tocilizumab innerhalb von zwei Wochen vollständig ab. Die FDA hat Tocilizumab, das eigentlich bei Autoimmunerkrankungen eingesetzt wird, jetzt auch zur Behandlung des Zytokin-Freisetzungssyndroms zugelassen.

Aufgrund der Risiken dürfen nur wenige spezialisierte Kliniken die Therapie durch­führen. Derzeit sind dies 20 Kliniken. In Kürze sollen 32 Zentren zertifiziert werden. Die B-Vorläuferzell-ALL wird vermutlich nicht die einzige Indikation bleiben. Im April hat die FDA der Behandlung von Erwachsenen mit diffusem großzelligen B-Zell-Lymphom den Status einer „breakthrough-therapy“ verliehen. Grundlage waren vorläufige Ergebnisse der JULIET-Studie, an der auch Patienten aus Deutschland (Würzburg und Köln) teilnahmen. © rme/aerzteblatt.de