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Medizin

Atemwegsinfektionen: Procalcitonin­gesteuerte Antibiotikatherapie kann Sterblichkeit senken

Mittwoch, 18. Oktober 2017

/dpa

Basel – Der Einsatz des Procalcitonintests zur Unterscheidung von bakteriellen und viralen Infektionen führt nicht nur zu einem gezielteren Einsatz von Antibiotika bei Atemwegsinfektionen. Laut einer Meta-Analyse in Lancet Infectious Diseases (2017; doi: 10.1016/S1473-3099(17)30592-3) kann die procalcitoningesteuerte Antibiotika­therapie auch die Sterblichkeit der Patienten senken, indem sie die Komplikationen einer unnötigen Antibiotikagabe vermeidet.

Akute Atemwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Gründen für eine Hospita­lisierung und den Tod des Patienten. Zwar werden nur etwa die Hälfte der Erkran­kungen durch Bakterien verursacht, die behandelnden Ärzte entscheiden sich dennoch frühzeitig zu einer „empirischen“ Antibiotikatherapie, da der klinische Zustand und konventionelle Labortests keine Unterscheidung zwischen viralen und bakteriellen Infektionen erlauben und bei viralen Infektionen jederzeit eine bakterielle „Superinfektion“ möglich ist. 

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Der Procalcitonintest könnte dieses Dilemma im Prinzip lösen. Das Peptid ist eine Vorstufe des Schilddrüsenhormons, das bei Gesunden kaum oder gar nicht nachweisbar ist. Kommt es im Körper aber zu einer bakteriellen Entzündung, steigt die Konzen­tration von Procalcitonin innerhalb von sechs bis zwölf Stunden deutlich an. 

Der Procalcitonintest ist schon seit längerem verfügbar. Viele Ärzte, vor allem auf Intensivstationen, vertrauen ihm aber nicht, da er nur einen indirekten Hinweis auf eine bakterielle Infektion liefert. Sensitivität und Spezifität sind nicht „perfekt“. Ein fehlender Anstieg ist kein Beweis für eine virale Infektion. In dieser unklaren Lage und aus Sorge um das Leben des Patienten scheint die Gabe von Antibiotika die sicherere Entscheidung zum Wohl des Patienten zu sein.

Dabei wird leicht übersehen, dass die Antibiotikagabe auch Nachteile hat. Der häufige Einsatz von Antibiotika bei Atemwegsinfektionen gilt als führende Ursache von Resistenzen. Hinzu kommt, dass die Antibiotika auch zu einer Störung der Darmflora führen, die sich nachteilig auf die Prognose auswirken kann. Auch die Nebenwirkungen der eingesetzten Wirkstoffe können die Situation des Patienten verschlechtern. 

Eine Reihe von randomisierten klinischen Studien hat bereits gezeigt, dass eine procalcitoningesteuerte Antibiotikatherapie die Dauer der Antibiotikatherapie verkürzen kann. Doch auch in den Studien war das Vertrauen der Ärzte begrenzt. In den 26 Studien, deren Ergebnisse ein internationales Team (mit deutscher Beteiligung) um . Philipp Schuetz vom Universitätsspital Basel jetzt ausgewertet hat, schwankte die Adhärenz zwischen 44 und 100 Prozent. 

Die Forscher haben für die Meta-Analyse die individuellen Daten von 6.708 Patienten recherchiert, was verlässlichere Ergebnisse verspricht als eine schlichte Gegen­überstellung der publizierten Ergebnisse. Als Endpunkte wählten sie die 30-Tage-Mortalität und das Therapieversagen, wobei bei letzterem zwischen den unterschiedlichen klinischen Settings (ambulant, Klinik, Intensivstation) unterschieden wurde. 

Ergebnisse: Unter einer Procalcitonin-gesteuerten Antibiotikatherapie starben 286 von 3.336 Patienten (9 Prozent), in den Kontrollgruppen kam es zu 336 Todesfällen auf 3.372 Patienten (10 Prozent). Schuetz ermittelte eine adjustierte Odds Ratio von 0,83, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,70 bis 0,99 statistisch signifikant war. Das Sterberisiko wurde mithin durch die procalcitoningesteuerte Antibio­tikatherapie um 17 Prozent gesenkt.

Die procalcitoningesteuerte Antibiotikatherapie verminderte in allen drei Settings den Anteil der Patienten, bei denen es zu einem Therapieversagen kam. In der Gesamtauswertung war der leichte Rückgang auf 23,0 versus 24,9 Prozent signifikant (adjustierte Odds Ratio 0,90; 0,80-1,01). Als Therapieversagen wurde neben einem Tod des Patienten auch eine Klinikaufnahme sowie infektionsspezifische Komplikationen, etwa ein Empyem bei Infektionen der unteren Atemwege oder eine Meningitis bei Infektionen der oberen Atemwege gewertet. Dazu kamen rezidivierende oder sich verschlechternde Infektionen sowie Patienten mit anhaltenden Atemwegsinfektionen bei der 30-tägigen Nachsorge. 

Die procalcitoninggesteuerte Antibiotikatherapie verkürzt die durchschnittliche Dauer der Antibiotikagabe von 8,1 auf 5,7 Tage (Differenz 2,4 Tage; 2,15-2,71) und die Häufigkeit von antibiotikabedingten Nebenwirkungen ging auf 16 gegenüber 22 Prozent zurück (adjustierte OR 0,68; 0,57-0,82).

Schuetz hofft, dass die Ergebnisse die Ärzte davon überzeugen werden, dass die procalcitoningesteuerte Antibiotikatherapie nicht nur sicher ist, sondern einen Überlebensvorteil für die Patienten bedeuten kann. Wenn der Test in die klinischen Algorithmen eingebettet werde, bestehe die Möglichkeit, die Versorgung von Patienten mit akuten Atemwegsinfektionen zu verbessern, indem die Antibiotikaexposition verringert und das damit verbundene Risiko von Antibiotikaresistenzen vermindert werde.

Die US-Arzneibehörde FDA hat im Frühjahr einen Procalcitonintest zur Steuerung der Antibiotikatherapie bei Patienten mit unteren Atemwegsinfektionen und Sepsis zugelassen. Der Hersteller hatte die FDA durch die Ergebnisse klinischer Studien von den Vorteilen der Procalcitonin-gesteuerten Antibiotikatherapie überzeugt. © rme/aerzteblatt.de

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