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Politik

Morbi-RSA: Krankheitsauswahl sollte durch Vollmodell ersetzt werden

Donnerstag, 19. Oktober 2017

/beermedia, stock.adobe.com

Bonn/Berlin – 50 bis 80 Krankheiten werden derzeit für den morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich (Morbi-RSA) herangezogen, um die Verteilung der Mittel des Gesundheitsfonds an die Krankenkassen zu berechnen. Künftig sollten alle Erkran­kungen für die Berechnungen (Vollmodell) herangezogen werden. Bei Insolvenzen von Krankenkassen sollten künftig nicht mehr die anderen Krankenkassen derselben Kassenart, sondern der GKV-Spitzenverband – und damit alle Krankenkassen gemeinsam – haften.

Beides sind Vorschläge eines Sondergutachtens des Wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risiko­struk­tur­aus­gleichs beim Bundesversicherungsamt (BVA), das heute vom BVA in Bonn vorgestellt wurde. In Auftrag gegeben hatte das Gutachten das Bundesministerium für Gesundheit im Dezember 2016.

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Haftungskaskade verändern

Demnach zeige sich, dass Vollmodelle, die das gesamte Krankheitsspektrum bei der Messung der Morbidität einbeziehen, „überzeugen“ könnten. Daher empfehle der Wissenschaftliche Beirat „zukünftig die Einschränkung der berücksichtigten Erkrankun­gen aufzuheben und das Klassifikationsmodell als Vollmodell weiterzuentwickeln.“

Aufgrund eines zunehmenden Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen – auch innerhalb der Kassenarten – spricht sich der Beirat dafür aus, die bisherige Haftungs­kaskade, bei dem bei Insolvenz oder Schließung einer Krankenkasse zunächst die Krankenkassen der gleichen Kassenart haften, aufzulösen. Stattdessen sollen alle Krankenkassen direkt über den GKV-Spitzenverband für Insolvenz oder Schließung einer Kasse haften. Das bestehende System beizubehalten sei nicht länger sachgerecht, heißt es im Gutachten.

Hintergrund zum Beirat

Der Wissenschaftlichen Beirats zur Weiterent­wicklung des Risiko­struk­tur­aus­gleichs beim Bundesversicherungsamt (BVA) besteht aus folgenden Mitgliedern: Jürgen Wasem, Vorsitzender des Beirats (Universität Duisburg-Essen), Saskia Drösler, stellvertre­tende Vorsitzende des Beirats (Hochschule Niederrhein), Edeltraut Garbe (Universität Bremen), Joerg Hasford (Ludwig-Maximilians-Universität München), Ingrid Schubert (PVM Forschungsgruppe an der Universität Köln), Volker Ulrich (Universität Bayreuth), Wynand van de Ven (Erasmus University Rotterdam), Achim Wambach (Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung) und Eberhard Wille (Universität Mannheim).

Veränderungen schlagen die Forscher auch bei den dokumentierten ambulan­ten Diagnosen vor. Zuletzt war immer wieder der Vorwurf laut geworden, dass die Kassen versuchten, Einfluss auf die ärzliche Diagnose und damit auf die Höhe der Zuweisung zu nehmen. Die Gutachter sprechen bei der Überprüfung der Datenlage von einem „differen­zierten Bild“. Bei einigen Diagnosen zeigten sich „nennenswerte Anstiege der Diagnosenennungen ab dem Zeitpunkt, ab dem die jeweilige Diagnose RSA-relevant wurde“, schreiben sie. Dies mache eine Beein­flussung des Kodierverhaltens wahr­scheinlich, auch gebe es einige Belege dafür. Allerdings ließen sich Nachhol­effekte oder demografische Effekte nicht völlig ausschließen.

Der Beirat stellte daher klar, dass an den ambulanten Diagnosen im Morbi-RSA festgehalten werden sollte. Er empfiehlt aber eine Weiterentwicklung. Notwendig bei einer künftigen Berechnung sei es, Arzneimittel künftig konsequent zu berücksichtigen. Auch sollten Meldungen der Operationen- und Prozedurschlüssel (POS) für den ambulanten und stationären Sektor einfließen. Darüber hinaus sprechen sich die Wissenschaftler dafür aus, dass künftig die Vergütung von Selektivverträgen eindeutig von dokumentierten Diagnosen entkoppelt werden müsste.

„Stattdessen sollte ausschließlich die im Vertrag dokumentierte Mehrleistung gegenüber der Regelversorgung Grundlage für die Vergütung selektivvertraglicher Versorgung sein“, schlagen die Forscher vor. Sie regen zudem ein zentrales Register für Selektivverträge an, um für mehr Transparenz zu sorgen. Dafür solle der Gesetzgeber die Rechtsgrundlage schaffen, heißt es von den Gutachtern, die sich für die Einführung ambulanter Codierrichtlinien aussprechen. Diese könnten bei einer korrekten Codierung von Diagnosen helfen und Einflussmöglichkeiten der Krankenkassen verhindern.

In der Diskussion, ob multimorbide Patienten im Morbi-RSA richtig abgebildet werden, schlägt der Beirat vor, das Klassifikationsmodell zu überarbeiten. Dafür gebe es diverse Modelle, die geeignet seien, die Zielgenauigkeit der Ausschüttungen an die Kranken­kassen zu verbessern.

Weiterer Forschungsbedarf

Bei der erneuten Einführung eines Risikopools, den der Gesetzgeber 2002 zunächst eingeführt und 2009 wieder abgeschafft hatte und mit dem sich die Forscher ebenfalls als einem Aspekt befassten, sieht der Beirat weiteren Forschungs­bedarf. Grundsätzlich sei ein solcher Pool in der Lage, in Ergänzung zum Morbi-RSA die Deckung von extrem kostenintensiven Versichertengruppen zu verbessern. Es gebe aber auch Nachteile. So würden bei der Gegenfinanzierung andere Gruppen automatisch unterdeckt. Auch sei ein Risikopool in Administration und Kontrolle aufwendig.

Die Frage, ob ein Regionalfaktor im Morbi-RSA sinnvoll ist, vertagten sich die Forscher. Dazu soll es ein eigenständiges Gutachten geben. Sie stellen aber bereits heute fest, dass die aktuelle Situation – keine Regionalkomponente und keine durchgängig regionalisierten Zusatzbeiträge – „mit Blick auf die Chancengleichheit im Wettbewerb und mit Blick auf die Vermeidung von Anreizen für regionale Risikoselektion unbefriedigend“ sei.

Andere diskutierte Themen, wie der Morbi-RSA weiterentwickelt werden könnte, lehnen die Forscher ab. So stellen sie sich dagegen, die Variable der Erbwerbs­minderungsrente vollständig zu streichen. An den Zuweisungen für standardisierte Verwaltungsausgaben will der Beirat ebenfalls nicht rütteln. Derzeit könne „keine alternative Zuweisungsmethode die Kennzahlen des gegenwärtigen Verfahrens verbessern“, hieß es.

Grundsätzlich empfiehlt der Wissenschaftliche Beirat, den Morbi-RSA „regelmäßg systematisch zu evaluieren“. Das unterstützte heute auch Frank Plate, Präsident des Bundesversicherungsamts. Er halte es „für notwendig, die Evaluierung des RSA zu institutionalisieren und in regelmäßigen Abständen zu wiederholen“, erklärte er. Nun gelte es, auf Basis der Ergebnisse des Sondergutachtens den als ein lernendes System konstruierten RSA sorgsam und vernünftig weiterzuentwickeln. Dabei sei allerdings zu berücksichtigen, „dass die meisten Anpassungen des Verteilungsmechanismus nur auf Grundlage rechtlicher Änderungen vorgenommen werden können“.

Bei den Krankenkassen und unter Gesundheitspolitikern löste das Gutachten unter­schiedliche Reaktionen aus. Maria Klein-Schmeink, Sprecherin für Gesundheitspolitik der Bundestagsfraktion der Grünen in der vergangenen Legislaturperiode, nannte es „eine gute Grundlage für die nun anstehenden Gespräche“. Das Papier enthalte viele konkrete Handlungsansätze und Hinweise, wo noch weiterer Forschungsbedarf bestehe. „Letzteres war, angesichts des Zeitdrucks, unter dem das Gutachten erarbeitet wurde, zu erwarten. Besonders zu begrüßen ist, dass das Gutachten die Wichtigkeit der Vermeidung einer negativen Risikoselektion zulasten der Versicherten wieder stärker in den Fokus der Debatte rückt“, sagte sie.

Auch der AOK Bundesverband bezeichnete die Vorschläge als „eine gute Basis für die Weiterentwicklung des morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleichs“. „Endlich verfügen wir über eine aktuelle und umfassende Expertenmeinung. Auf dieser Basis lässt sich die teils hitzige Debatte um eine zweckmäßige Weiterentwicklung des Morbi-RSA wieder versachlichen“, erklärte der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundes­verbandes, Martin Litsch.

„Ein zukunftsfestes Gesundheitswesen muss patientenorientierte Angebote machen“

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Seiner Meinung nach beschreiben die Wissenschaftler „einen Reformpfad, wie der Morbi-RSA noch zielgenauer gemacht und Anreize zur Benachteiligung bestimmter Versichertengruppen weiter abgebaut werden können“. Diesen Weg sollten die künftigen politischen Entscheidungsträger konsequent weitergehen.

Der BKK-Dachverband und der Verband der Erstzkassen (vdek) zeigten sich hingegen enttäuscht. Das Bündel der vorgelegten Empfehlungen gehe an den tatsächlichen Wettbewerbsverzerrungen zwischen Kassen und Kassenarten vorbei, sagte Franz Knieps, Vorstand des BKK-Dachverbands.

„Zuerst muss es um den Verteilmechanismus aus dem Gesundheitsfonds gehen“

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Seiner Meinung nach bewegten sich die Vorschläge „allesamt im technokratischen Umfeld des gegenwärtigen RSA, der diese Probleme erst geschaffen“ habe. Auf Fehlentwicklungen reagiere der Beirat mit noch mehr RSA, statt Begrenzungen von Über- und Unterdeckungen zu erwägen oder der unsinnigen Praxis ein Ende zu setzen, dass Krankenkassen mit hohen Zusatzbeitragssätzen auch noch Gelder an günstige Kassen abführen müssten.

„Die Vorschläge des Beirats geben benachteiligten Kassen Steine statt Brot“, sagte Knieps. Der BKK Dachverband fordert die Politik auf, die derzeit an einer Grundlage für eine künftige Regierungskoalition arbeitet, sich gegen eine Fortführung des Status Quo im Morbi-RSA auszusprechen und die Weichen für ein einfaches, transparentes und manipulationssicheres Verfahren zu stellen.

„Nach unserer ersten Einschätzung enthält das Sondergutachten des Wissenschaft­lichen Beirats keine Lösungen, wie die finanzielle Benachteiligung der Ersatzkassen und ihrer Versicherten im Morbi-RSA kurzfristig beseitigt werden kann“, erklärte Ulrike Elsner, Vorsitzende des vdek. Stattdessen werde ein Krankheitsvollmodell vorgeschla­gen, das bereits überdeckte Kassen und Kassenarten weiter bevorteile, glaubt sie.

„Die Kassen brauchen mehr Handlungsspielräume“

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„Wir fordern die Politik auf, zu Beginn der neuen Wahlperiode rasch RSA-Reformen auf den Weg zu bringen, die tatsächlich geeignet sind, faire Wettbewerbsbedingungen zwischen den Krankenkassen und für die Versicherten zu schaffen. Dafür haben wir bereits vor Monaten gangbare Vorschläge präsentiert“, sagte Elsner. © may/aerzteblatt.de

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