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Medizin

Psoriasis-Arthritis: Januskinase-Inhi­bitor Tofacitinib mit guter Wirkung und möglichen Risiken

Freitag, 20. Oktober 2017

Toronto und Seattle – Der Januskinase-Inhibitor Tofacitinib, der kürzlich zur Behand­lung der rheumatoiden Arthritis zugelassen wurde, könnte auch die Behandlungs­optionen bei der Psoriasis-Arthritis erweitern. Das Mittel hat sich in zwei randomisier­ten klinischen Studien bei Patienten bewährt, die unter einer Therapie mit DMARD beziehungsweise einem TNF-Inhibitor keine Linderung ihrer Gelenkschmerzen erreicht hatten. Die Ergebnisse wurden jetzt im New England Journal of Medicine (2017; 377: 1525–1536 und 1537–1550) publiziert.

Die Behandlung der Arthritis, unter der jeder fünfte Psoriasis-Patient leidet und die unbehandelt zu einer Zerstörung der befallenen Gelenke führen kann, erfolgt heute zunächst mit nicht steroidalen Antiphlogistika oder durch Kortisoninjektionen in die befallenen Gelenke (Phase 1). Bei anhaltenden Beschwerden empfiehlt die European League Against Rheumatism (EULAR) in Phase 2 eine Basistherapie mit Methotrexat oder einem anderen krankheitsmodifizierenden Antirheumatikum (DMARD). Biologika, die gezielt in die Entzündungsreaktion eingreifen, werden erst bei weiterem Fort­schreiten der Gelenkzerstörung empfohlen (Phase 3).

In den letzten Jahren wurden neben einigen TNF-Inhibitoren eine Reihe weiterer Biologika wie Ustekinumab, Secukinumab, Abatacept oder Apremilas eingeführt, die auf unterschiedliche Weise die Entzündungsreaktion hemmen.

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Zu dieser Gruppe gehört auch Tofacitinib. Der Januskinase-Inhibitor hat dabei den prinzipiellen Vorteil eines zentralen Angriffspunktes, der die Hemmung gleich mehrerer Zytokine der Entzündungsreaktion verspricht. Ob dies allerdings für den Patienten vorteilhaft ist, kann nur in klinischen Studien untersucht werden. Die Ergebnisse von zwei Phase-3-Studien liegen jetzt vor.

Die Studie „OPAL Broaden“ hat 422 Patienten, die unzureichend auf eine Therapie mit DMARD angesprochen hatten, auf eine Behandlung  mit Tofacitinib (in zwei unter­schiedlichen Dosierungen), Adalimumab (einem TNF-Inhibitor mit nachgewiesener Wirkung bei der Psoriasis-Arthritis) und Placebo randomisiert, wobei die Patienten in den beiden Placebogruppen nur in der Hälfte der Zeit mit Placebo behandelt wurden. In der anderen Hälfte der Zeit erhielten sie Tofacitinib – in zwei unterschiedlichen Dosierungen.

Wie Philip Mease von Seattle Rheumatology Associates und Mitarbeiter berichten, kam es unter beiden Tofacitinib-Dosierungen bei 50 beziehungsweise 61 Prozent der Patienten zu einem Rückgang der schmerzhaften oder geschwollenen Gelenke um mindestens 20 Prozent (ACR 20), während dieser Endpunkt unter Placebobehandlung nur von 33 Prozent der Patienten erreicht wurde.

Unter Adalimumab erreichten 52 Prozent das Behandlungsziel, sodass Tofacitinib in etwa eine gleich gute Wirkung wie Adalimumab erzielte. Beide Mittel waren signifikant besser als Placebo. Im Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI), der die Auswirkungen der Erkrankung auf den Alltag bewertet, gab es ähnliche Unterschiede.

Auch hinsichtlich der Verträglichkeit war Tofacitinib mit Adalimumab vergleichbar. Allerdings erkrankten während der Therapie mit Tofacitinib vier Patienten an Krebs, drei an schweren Infektionen und vier an einem Herpes zoster.

In der zweiten Studie OPAL Beyond sind im Verlauf von sechs Monaten ebenfalls vier schwerwiegende Infektionen, drei Herpes-zoster-Infektionen, ein Myokardinfarkt und ein ischämischer Schlaganfall aufgetreten.

Die Studie hatte 395 Patienten auf Tofacitinib – in zwei unterschiedlichen Dosierungen – oder Placebo randomisiert, wobei die Patienten in den beiden Placebogruppen nur in der Hälfte der Zeit mit Placebo behandelt wurden. In der anderen Hälfte der Zeit erhielten sie Tofacitinib in zwei unterschiedlichen Dosierungen.

Im Unterschied zur Studie „OPAL Broaden“ hatten an „OPAL Beyond“ nur Patienten teilgenommen, bei denen eine Therapie mit TNF-Inhibitoren wirkungslos geblieben waren. Auch in dieser Situation kann eine Therapie mit Tofacitinib erfolgreich sein. Wie Dafna Gladman von der Universität Toronto und Mitarbeiter berichten, erreichten unter der höheren Dosierung 50 Prozent der Patienten eine ACR-20-Rate gegenüber 47 Prozent unter der niedrigeren Dosierung und 24 Prozent unter der Placebobehandlung.

Damit hat sich Tofacitinib zweifellos als wirksam erwiesen. Die Unterschiede zwischen den beiden Dosierungen waren jedoch minimal, sodass die niedrigere Dosierung von zweimal 5 mg pro Tag ausreichen dürfte. Dies dürfte auch hinsichtlich der Sicherheit sinnvoll sein. Das letzte Wort haben die Zulassungsbehörden. © rme/aerzteblatt.de

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